Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Non sempre la biopsia è necessaria.

Alcuni tumori benigni dell’osso ( displasia fibrosa, fibroma non ossificante, cisti ossea unicompartimentale, osteoma, osteoma osteoide, condroblastoma, condroma tipico) o delle parti molli (miosite ossificante, lipoma, angioma, sinovite villonodulare, condromatosi sinoviale) hanno molto spesso all’imaging aspetti morfologici peculiari e caratterizzanti : la loro asportazione chirurgica (biopsia escissionale) o un eventuale trattamento percutaneo crio -ablativo o mediante radiofrequenza può essere eseguito senza una biopsia preoperatoria. Per prudenza si consiglia comunque un esame estemporaneo intraopratorio di conferma della supposta diagnosi di benignità

Raramente in alcuni tumori maligni o supposti tali (soprattutto delle parti molli) può non essere eseguita una biopsia preoperatoria procedendo direttamente con una biopsia escissionale quando sono rispettati contemporaneamente tutti i seguenti criteri:

1) diagnosi clinico-radiografica abbastanza chiara;

2) vi è comunque una indicazione chirurgica conservativa;

3) il referto istologico non modificherebbe il tipo di intervento chirurgico;

4) lesione di piccole dimensioni (minore di 3 cm, fino a 5 cm per altri AA);

5) lesione possibilmente intracompartimentale (quindi escidibile in blocco con una cuffia di tessuto sano perimetrale);

5) non si prevede alcuna disabilità significativa dalla procedura chirurgica.

In questi casi eseguita l’escissione in blocco extracapsulare, il reperto chirurgico va orientato, mappato e poi sezionato su un tavolino separato. Viene quindi eseguito sia un esame estemporaneo del tessuto patologico (per valutare il grado di malignità e l’istotipo) sia uno studio dei margini conseguiti per un eventuale “allargamento” immediato nelle zone in cui essi risultassero inadeguati

Una biopsia escissionale con margini marginali o ancor peggio intralesionali non va mai eseguita in tumori delle parti molli a sede profonda e di grandi dimensioni (ad eccezione che accurate tecniche di imaging-RMcon mdc- non mostrino un inequivocabile lipoma atipico). Nelle suddette condizioni va sempre eseguita una biopsia preoperatoria

Mankin (1982) dimostrò come biopsie errate o mal eseguite per posizionamento incorretto dell’approccio chirurgico o esecuzione maldestra con contaminazione dei tessuti e piani anatomici limitrofi (diffondendo il tumore oltre i suoi limiti naturali ) o in seguito a concomitanti complicazioni (infezioni, fratture, etc) possono avere un impatto negativo sulla prognosi del paziente esponendo a interventi chirurgici non necessari, un aumento delle recidive locali, un peggioramento dei risultati funzionali attesi o impedendo la chirurgia di salvataggio dell’arto

Non può dunque essere eseguita in maniera semplicistica da un medico qualsiasi ma la strategia bioptica (modalità e tecniche) in ogni paziente dovrebbe essere preventivamente discussa e pianificata da un team multidisciplinare (chirurgo, radiologo, patologo, medico e radioterapista) dopo il completamento di tutti i necessari studi di stadiazione (radiografie, TC, M.R.I., scintigrafia ossea, angiogramma) (Simon, 1982; Simon e Biermann, 1993).

La biopsia va dunque considerata come l’ultimo atto dell’iter diagnostico e il primo atto del trattamento chirurgico.

Il medico esecutore (che sia un ortopedico o un radiologo interventista) dovrebbe inoltre:

• considerare le varie diagnosi differenziali del caso;
• conoscere le varie procedure chirurgiche definitive applicabili al caso (sia come tecniche di resezione che tecniche ricostruttive);
• conoscere le vie di accesso e gli approcci chirurgici ad essi correlati;
• conoscere i concetti di staging secondo Enneking (compartimenti anatomici, spazi extracompartimentali, barriere anatomiche);
• Per quanto sopra, idealmente, la bopsia dovrebbe essere eseguita dallo stesso chirurgo che eseguirà la chirurgia definitiva.

Vi sono 4 tipi di biopsia:(a)con ago sottile, (b)con tru-cut, (c) incisionale, (d) intraoperatoria estemporanea:

La biopsia con ago sottile:

• è una tecnica atraumatica, eseguibile in regime ambulatoriale, con scarsi rischi di contaminazione dei piani tissutali;
• il tumore viene aspirato tramite un ago di piccolo calibro (0.7 mm) connesso con una siringa vacuum lock. Attualmente esistono aghi che presentano alla loro estremità una piccola ghigliottina a scatto;
• il prelievo può essere eseguito sotto controllo ecografico, radiologico o TC guidato;
• il materiale prelevato viene spalmato su un vetrino e colorato;
• di solito il prelievo consiste in gruppi isolati di cellule intervallate da sangue. Si tratta quindi più di uno studio citologico che istologico e richiede un citologo esperto;
• ha un grado di accuratezza del 90 % per valutare la malignità cellulare; tale percentuale cala (70-80 %) nell’identificare l’istotipo e il grado di malignità;
• è una procedura diventata molto popolare per il rilevamento dei sarcomi dei tessuti molli, la loro recidiva locale o per stabilire il coinvolgimento dei linfonodi;

• non può essere utilizzata nei tumori ossei addensanti o con guscio sclerotico periferico;
• Non permette un prelievo aggiuntivo per esami aggiuntivi complessi (citogenetici o citometriaa flusso);
• occorre contrassegnare con inchiostro indelebile la sede di entrata dell’ago.

La biopsia con trucut (Fig 1,2)

• viene eseguita con un ago cannulato di 2-3 mm e permette quindi un vero e proprio esame istologico;
• la procedura avviene in regime ambulatoriale, in anestesia locale e può essere eco o TC guidata;
• l’ago prelevante (cavo all’interno) va sospinto fino alla superfice del tumore con inserito il suo mandrino a punta (per evitare intrusione di parti molli attraversando i muscoli). Il mandrino viene tolto quando si giunge alla pseudocapsula. Quindi l’ago cavo e vuoto viene sospinto nel tumore con movimenti delicati di carotaggio per ottenere un cilindro di tessuto patologico all’interno dell’ago. È inoltre consigliabile ma non obbligatorio inserire l’ago prelevante in un trocar cannulato che funga da camicia esterna di protezione per evitare la perdita del campione all’interno dei muscoli durante il recupero dell’ago stesso;
• la contaminazione dei piani limitrofi è di solito limitata Tuttavia si può talvolta osservare una fuoriuscita di tumore (in particolare se necrotico, liquido o mixoide) o di sangue contaminato (tumori ipervascolari);·
• una leggera compressione locale è utile dopo la biopsia per favorire l’emostasi;

• il foro di entrata cutaneo va marcato con inchiostro indelebile per riconoscerlo anche a distanza di tempo (soprattutto se si esegue chemioterapia preoperatoria);
• è il metodo di scelta nei tumori profondi (colonna vertebrale, sacro, bacino) o in quelle regioni anatomiche regioni anatomiche in cui si desidera minimizzare la rimozione di cute (tibia prossimale, gomito, polso);
• questa metodica non può essere utilizzata nei tumori ossei sclerotici e addensanti o quando le corticali ossee sono ispessite.

La biopsia incisionale:

• è la tecnica più tradizionale;
• è una procedura più impegnativa che richiede strutture (ricovero, sale operatorie) e ha costi più elevati;
• è da considerare in quei casi “difficili” in cui si desidera uno studio istologico accurato su una quantità relativamente grande di tessuto e soprattutto quando precedenti tentativi (ago sottile, tru-cut o sezione congelata) non sono stati diagnostici;
• un grande prelievo diminuisce i rischi di un campionamento errato da parte del chirurgo o di interpretazione errata da parte del patologo. Permette inoltre di eseguire vari esami complementari
• ha maggior morbilità ed è più soggetta a complicanze (ematoma, fuoriuscita di tumore, infezione, frattura);
• è da evitare quando si debba aprire un’articolazione o uno spazio extracompartimentale (con potenziale contaminazione dei fasci neurovascolari): in tali casi si dovrebbe preferire una biopsia estemporanea al congelatore.

 La Biopsia estemporanea (frozen section) ha le seguenti caratteristiche:

• Eseguibile su prelievi tramite trocar o biopsia incisionale. ma solo su campioni con componente molle (cellulata) del tumore (infatti qualsiasi parte dura -calcificata o ossificata- non può essere lavorata e tagliata).
• Questa tecnica ha il vantaggio di richiedere solo pochi minuti: permette così una diagnosi intraoperatoria e azioni terapeutiche immediate (diversamente dalle metodiche convenzionali che possono richiedere alcuni giorni)
• Tuttavia richiede un patologo esperto con grande esperienza in questo campo. Vanno soddisfatti tutti i principi e le regole precedentemente illustrate.
• Se una procedura chirurgica definitiva (resezione) viene eseguita immediatamente dopo una biopsia estemporanea: la traccia bioptica deve essere chiusa e sigillata; rimosse le garze di protezione messe attorno alla zona di prelievo a protezione delle parti molli; l’arto dovrebbe essere ridrappeggiato; tutti gli strumenti sterili (guanti, camici, pinze, bisturi ecc.) devono essere cambiati. Ovviamente ciò non è necessario in caso di curettage come trattamento definitivo.
• Questo metodo è particolarmente utile:

a) come conferma intraoperatoria di una diagnosi presunta su studi di imaging preoperatori;
b) per evitare la biopsia incisionale (e conseguente contaminazione delle strutture articolari o neurovascolari) in caso di tumore a sede molto profonda o intrarticolare o extracompartimentale ma con aspetto radiologico “tipico”);
c) come conferma intraoperatoria dell’adeguatezza dei margini chirurgici ottenuti;
d) come conferma intraoperatoria della rappresentatività del campione prelevato.

Il prelievo va eseguito:

1) nell’area più significativa e attiva del tumore (di solito quella più periferica; la parte centrale è più spesso necrotica);
2) evitare le zone liquide, necrotiche, cistiche, emorragiche, intensamente calcificate o ossificate, aree di fibrosi o cicatriziali ove più compromessa è la concentrazione e l’integrità delle cellule tumorali;
3) nell’osso evitare il triangolo di Codman (reattivo, privo di cellule neoplastiche);
4) se si sospetta un’infezione, devono essere eseguiti contemporaneamente prelievi colturali.

1) durante il prelievo o la sua separazione vanno usati sempre strumenti taglienti (bisturi) e non contusivi (luer, curette) per non frantumare, schiacciare o collassare il tessuto;
2) se il prelievo è voluminoso suddividerlo in segmenti più piccoli (meno di 0.5cm) per facilitare l’azione del fissativo;
3) le fette di tessuto vanno fatte dalla periferia al centro del tumore;
4) il tessuto prelevato va subito messo in fissativo finché fresco;
5) la parte molle del tumore e l’osso vanno messi in contenitori diversi;
6) sono talora necessarie soluzioni fissative appropriate, che devono essere indicate dalla Anatomia Patologica. Indagini su strutture specifiche (come granuli eosinofili nel granuloma eosinofilo), colorazioni speciali (istochimiche e immunoistochimiche), studi di microscopia elettronica potrebbero essere compromessi se il campione si è decalcificato o la soluzione fissativa non è appropriata;
7) il volume della soluzione fissativa deve essere almeno 20 volte il volume del campione perché la procedura sia rapida e completa;
8) un prelievo di campione fresco e sterile dovrebbe essere inviato immediatamente in anatomia patologica per ulteriori studi e per la conservazione nella Banca dei tessuti se presente.

1) In caso di amputazione esegui la biopsia al polo distale del tumore (e non quello prossimale) in maniera tale che sia il più lontano possibile dai lembi cutanei
2) Se utilizzi un laccio emostatico ricordati di:
a) bypassare l’area tumorale per non comprimere le cellule tumorali quando si avvolge il bendaggio elastico per spremere l’arto,
b) rilasciare il laccio emostatico prima (e non dopo) la chiusura della ferita per consentire una meticolosa emostasi. L’uso del laccio emostatico è comunque controverso. Da una parte il rischio che la stasi venosa determini un’improvvisa embolizzazione di cellule tumorali al rilascio del laccio emostatico (cresciute di numero in seguito alle manipolazioni chirurgiche stesse) è evento teoricamente possibile. Questo rischio è peraltro ampiamente controbilanciato da:
a) una migliore visualizzazione del tumore
b) una diminuzione del tempo operatorio, delle perdite ematiche e della contaminazione del letto operatorio dal prolungato sanguinamento intraoperatorio
3) Esegui l’incisione cutanea la più breve possibile e coincidente con la linea di incisione necessaria per l’intervento definitivo
4) Evita o riduci al minimo qualsiasi dissezione dei piani (tessuto sottocutaneo dalla fascia, fascia dal muscolo, muscolo dal periostio e periostio dall’osso) per evitarne la contaminazione.
5) Nell’approccio diretto al tumore usa la via più breve ma attraversa uno strato muscolare che sarà utile nella chiusura della breccia chirurgica.
6) Fai attenzione o evita di inserire alla cieca fili di Kirschner per localizzare il tumore: questi possono trapassarlo trafiggendolo e fungere da potenziali tratti di contaminazione tumorale dell’osso sano circostante.
7)  Avvicinandoti al tumore fai attenzione al colore dei muscoli che attorno alla pseudo capsula cambia da rosso a pallido a causa dell’edema reattivo.
8) Esponi la superfice del tumore (pseudocapsula) per 2-3 cm quadrati.
9) Coagula o lega qualsiasi vaso di grandi dimensioni presente alla superfice.
10) In caso di lesioni ipervascolari perfora innanzitutto con un ago la pseudocapsula e controlla il sanguinamento: se è intenso esegui la biopsia con trocar o mediante incisione della pseudocapsula cauta e di piccole dimensioni.
11) Apri la pseudocapsula con una incisione ad H: i due lembi che ne derivano possono essere sollevati dando accesso controllato al tumore e poi riposizionati e suturati alla fine del prelievo.
12) Preleva a tutto spessore 0.5-1 cm cubo di tessuto patologico usando il bisturi (se tessuto molle) o un osteotomo affilato (se osseo). La forma deve essere troncoconica o a piramide con base esterna per facilitarne l’estrazione.
13) Maneggia il campione delicatamente per non schiacciarlo.
14) Preleva i campioni nella zona di estensione extraossea della massa tumorale evitando se possibile di violare la corticale ossea.
15) Se è necessario interrompere la corticale ossea ed eseguire un prelievo endomidollare, puoi: a) eseguire un semplice opercolo rotondo con una fresa ad alta velocità attraverso il quale fare il prelievob) oppure se vi è la necessità di una finestra ossea più grande eseguire due fori circolari ai due poli e collegarli con due sezioni parallele della corticale ossea eseguite con minisega ad alta velocità, ottenendo alla fine un accesso a configurazione ovoidale (con minor rischio di fratture). L’opercolo osseo deve essere sollevato delicatamente con osteotomo. Il segmento di corticale asportata deve essere inviato separatamente per esame istologico.
16) In alcune situazioni particolari dovrai eseguire un approccio indiretto attraverso un tunnel osseo. È questo il caso del corpo vertebrale (raggiungibile attraverso il peduncolo vertebrale), il collo del femore (attraverso il trocantere), l’area sopracetabolare (attraverso la spina iliaca antero-inferiore): questo al fine di evitare la contaminazione rispettivamente dello spazio peridurale, dell’articolazione dell’anca o dei muscoli glutei che sarebbe determinata da un approccio diretto. Quanto sopra è richiesto quando si prevede come intervento definitivo una resezione en bloc con margini ampi; non è strettamente necessario se invece è previsto un curettage (tumori benigni).
17) L’aspetto del prelievo deve essere convincente. Se vedi aree di necrosi, calcificazione ematoma, preleva ulteriore materiale (attraverso la stessa finestra) o esegui un esame estemporaneo per sincerarti che il prelievo sia idoneo.
18) Al termine della procedura di prelievo cauterizza i bordi e il letto stesso (possibilmente con elettrobisturi ad argon). Rimosso il laccio ripeti l’emostasi con argon eseguendo compressione manuale, lavaggio con acqua ossigenata, obliterazione della cavità con collagene fibrillare (se nelle parti molli) o con cera o cemento (se nell’osso). Il cemento deve essere utilizzato solo per sigillare la superficie ossea senza iniettarlo all’interno del canale midollare per non aumentare la pressione midollare o spingere verso l’alto o verso il basso il tumore.
19) Ottenuta l’emostasi, sutura diligentemente e a più strati la breccia chirurgica. Poni attenzione a che i punti (sia profondi che superficiali) entrano ed escano molto vicino all’incisione per ridurre al minimo l’ampiezza della rimozione di cute e muscolo nell’intervento definitivo. Prediligi una sutura intradermica per la cute.
20) Non usare drenaggi (non dovrebbero essere necessari) ma se li utilizzi falli uscire in linea con la ferita e vicino a un polo di essa e mai a distanza

Quanto segue ha validità sia per le biopsie con ago sia per quelle incisionali.

1. Eseguire biopsie multiple o ripetute utilizzando incisioni parallele o diverse: la loro asportazione richiede talora complessi interventi plastici riparativi (lembi liberi).
2. Incidere al vertice di una cute tesa, traslucida e infiammata al di sopra di una estensione extraossea del tumore (vi è il rischio di necrosi della ferita e infezione). In questi casi dovrebbe essere presa in considerazione una biopsia periferica attraverso una pelle più normale o una modalità diversa (agobiopsia).
3. Usare incisioni trasversali nelle estremità. Tali incisioni non possono essere asportate in blocco con i muscoli sottostanti (negli arti diretti longitudinalmente) o con il segmento osseo senza un’eccessiva rimozione della pelle. Nella chirurgia definitiva si tradurrà nell’esposizione a complicazioni del processo di guarigione della ferita o nella necessità di lembi cutanei altrimenti non necessari.
4. Posizionare l’incisione bioptica non in linea con la via d’accesso che verrà utilizzata per eseguire la resezione del tumore. Il tratto bioptico infatti deve essere ampiamente asportato dalla cute al tumore con tutti i tessuti circostanti (potenzialmente contaminati) e dovrebbe restare adeso al pezzo anatomico. Nel ginocchio, talora i tumori che sporgono nella fossa poplitea vengono biopsiati con una via posteriore di Trickey (provocando la contaminazione del fascio neurovascolare) o i tumori che si trovano sotto un recesso sinoviale vengono sottoposti a biopsia artroscopica (provocando la contaminazione di tutto lo spazio articolare).Nei tumori ossei pelvici, la biopsia attraverso il grande gluteo (via di Iselin) è un altro errore comune: infatti conservare un lembo di muscolo grande gluteo intatto e contrattile è essenziale sia negli interventi conservativi (resezione pelvica) che ablativi (amputazione interileoaddominale).Nella spalla un approccio all’omero prossimale che segue l’intervallo deltoideo-pettorale convenzionale può disseminare con un eventuale ematoma il tumore lungo i piani intermuscolari: in questo caso è più indicato eseguire un approccio transmuscolare all’omero attraversando (e poi richiudendo) le fibre antero mediali del deltoide.
5. Raggiungere un tumore osseo attraversando a tutto spessore la parte centrale di un muscolo che circonda la neoplasia stessa (ad esempio, una biopsia della diafisi femorale eseguita per via anteriore trans-quadricipitale richiederà successivamente un’asportazione subtotale del muscolo stesso e possibile denervazione o devascolarizzazione del muscolo residuo. In tal caso una biopsia eseguita con approccio laterale richiederà solo la rimozione del vasto laterale con recupero di una funzione eccellente
6. Interrompere setti fasciali che separano un compartimento anatomico da un altro rendendo extracompartimentale la neoplasia e richiedendo l’asportazione di entrambe le componenti
7. Passare attraverso spazi extracompartimentali con il rischio di contaminare l’asse neurovascolare
8. Penetrare all’interno della cavità articolare in tumori a sede extraarticolare
9. Eseguire prelievi multipli con penetrazioni in zone diverse della pseudocapsula tumorale (contaminazione eccessiva), È invece possibile eseguire prelievi multipli (polare superiore, centrale, polare inferiore) semplicemente spingendo lo strumento in direzioni diverse ma sempre passando tramite un unico accesso superficiale
10. Limitarsi al prelievo della sola pseudo capsula (in buona parte tessuto reattivo): anche se può dare informazioni utili sulle modalità di crescita e capacità infiltrativa del tumore, talora il materiale può non essere sufficiente per una diagnosi precisa.