Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Il piede cavo è una deformità complessa tridimensionale del piede caratterizzata da un abnorme incremento dell’arco longitudinale con conseguente equinismo dell’avampiede e retropiede usualmente varo.

È una condizione che spesso si associa a varie patologie, frequentemente neurologiche, per tale motivo un’anamnesi accurata ed un esame generale del paziente sono fondamentali. Nel 66% dei casi si riscontra nel contesto della Mallattia di Charcot-Marie-Tooth (CMT) ^1-4; tuttavia, anche le deformità postraumatiche, i dismorfismi ed alcune affezioni rachidee sono possibili cause ⁵ (Tab. I). Le strategie di trattamento possono essere differenti e di difficoltà crescente, ma sempre legate alla patologia primaria ¹.

È imperativo inquadrare correttamente il piede cavo. Due terzi dei pazienti hanno una diagnosi neurologica associata (Tab. I), quale paralisi cerebrale, poliomielite, atassia di Friedreich, mielo-meningocele, siringomielia o il lipomeningocele (Fig. 1). È stato anche descritto in pazienti con tumori o lesioni del nervo sciatico.

Alla base di queste affezioni neurologiche vi è la presenza di un imbalance muscolare prodotto da debolezza e contrattura della muscolatura intrinseca del piede. Ad esempio, nella malattia di Charcot-Marie-Tooth il muscolo tibiale posteriore e il peroneo lungo rimangono contratti con conseguente inversione del retropiede mentre il tibiale anteriore e il peroneo breve sono deboli e quindi non possono flettere dorsalmente la caviglia, elevare il primo metatarso, o pronare il piede. Il risultato di questo modello di squilibrio muscolare è la presenza di retropiede varo con un avampiede pronato e dorsiflesso.

Un’altra causa di piede cavo è la deformità residua di un piede torto congenito, varietà classica, che presenta una componente in cavismo; può inoltre avere origine post-traumatica. Infine, esiste un gruppo di pazienti in cui malgrado una attenta valutazione neurologica non è possibile rivelare la causa delle deformità. Una piccola percentuale di bambini si presenta in epoca neonatale con piede cavo, in assenza di patologie primarie specifiche, in questo caso la deformità è definita congenita.

Le deformità in cavo dei piedi possono essere divise in quelle limitate al cavismo senza deformità del retropiede, quelle associate a varismo (cavo-varo) e quelle associate a deformità del calcagno (calcaneo-cavo). Il piede cavo semplice è caratterizzato dalla flessione plantare dell’avampiede con distribuzione uniforme del peso sulla prima e quinta testa metatarsale. Il cavo-varo è caratterizzato dall’elevazione dell’arco plantare con flessione plantare del primo metatarso e, in misura minore, del secondo metatarso con il primo metatarso pronato. Quando la testa metatarsale poggia sul pavimento avviene l’inversione del calcagno e dunque il varismo del retropiede. Il calcaneo-cavo, meno comune rispetto al cavo-varo, di solito si verifica nei casi mielomeningocele o poliomielite come conseguenza di paralisi flaccida.

Alla presentazione clinica, i pazienti spesso lamentano debolezza muscolare, limitata flessione dorsale della caviglia e distorsioni ricorrenti della caviglia o deformità progressive del piede e delle dita dei piedi. Sono di frequente riscontro callosità lungo il bordo laterale del piede e in corrispondenza della superficie plantare della testa del primo e del V metatarsale.

Pertanto, si chiede al paziente di stare in piedi davanti a noi e si inserisce uno spessore sotto la base dell’alluce di circa 1 cm o poco più (lo spessore di una rivista). Nel caso in cui il retropiede torni alla sua naturale posizione (non sia più cavo), siamo di fronte ad una deformità “fore-foot driven”, determinata, quindi, dal solo avampiede, viceversa nel caso in cui non si riscontri una correzione adeguata.

L’analisi podoscopica spesso aiuta a identificare le zone di sovraccarico in maniera più precisa (Fig. 2). L’analisi computerizzata della deambulazione può essere eseguita in casi complessi ⁷.

La colonna vertebrale deve essere esaminata in tutti i pazienti con deformità in cavismo del piede.

Un esame neurologico approfondito è cruciale nella valutazione di un paziente con piede cavo. Disturbi sensoriali, in particolare disturbi della sensibilità tattile, vibratoria e propriocettiva, sono comunemente presenti in pazienti con neuropatie periferiche, come la malattia di Charcot-Marie-Tooth. I riflessi tendinei profondi sono diminuiti nei pazienti con neuropatia periferica e atassia di Friedreich. L’esame motorio è molto importante nel piede cavo, i muscoli ipotonici dovrebbero essere identificati e quelli con conservato trofismo possono essere utili per riequilibrare le forze sul piede.

I pazienti con deformità asimmetriche del piede hanno spesso una relativa ipotrofia della muscolatura del polpaccio e l’eterometria degli arti è spesso presente, con arto ipsilaterale più corto. In ogni caso

una valutazione neuropediatrica è moto utile ai fini diagnostici (soprattutto quando la causa della deformità non è facilmente evidente) unitamente a risonanza magnetica dell’encefalo e del midollo spinale e a studi elettrodiagnostici. Le velocità di conduzione nervosa sono significativamente rallentate nei pazienti con malattia di Charcot-Marie-Tooth.

Nella maggior parte dei casi sono sufficienti radiografie standard anteroposteriori e laterali del piede. Le proiezioni anteroposteriori e laterale (di Meary), talo–first metatarsal angle, così come calcaneal pitch angle, sono parametri radiografici appropriati per valutare la precisa localizzazione, l’estensione, e la progressione della deformità.

L’apice della deformità è spesso a livello dei cuneiformi o delle articolazioni cuneiformi-metatarsali. È importante identificare la posizione precisa dell’apice della deformità del piede cavo quando si pianifica la correzione chirurgica.

Solo in casi selezionati, in presenza di problematiche cartilaginee e/o di artrosi, possono essere prescritti esami di secondo livello come la Tomografia Computerizzata o la Risonanza Magnetica Nucleare.

Trattamento conservativo

Il trattamento conservativo ha un’efficacia limitata. Stretching delle strutture plantari contratte non ha mostrato significativi benefici. I tentativi di modulare lo squilibrio muscolare e fermare la progressione della deformità, tramite iniezioni di tossina botulinica nel peroneo lungo e nel tibiale posteriore, si sono dimostrati infruttuosi in uno studio randomizzato ⁸. Plantari progettati per elevare e scaricare le teste metatarsali possono avere qualche utilità nell’alleviare i sintomi di metatarsalgia. Ortesi caviglia piede (AFO) possono essere prescritte per migliorare l’andatura nei bambini con neuropatie periferiche.

Trattamento chirurgico

La chirurgica del piede cavo è condizionata dai 10 fattori descritti da Tachdjian ⁹: (1) apice della deformità, (2) tipologia morfologica (piede cavo-varo o calcaneo-cavo), (3) posizione del retropiede, (4) deformità dell’alluce, (5) alterazioni cutanee sulla superficie plantare, (6) caratteristica di usura della scarpa, (7) rigidità della deformità, (8) tono-trofismo muscolare, (9) tipologia di malattia neurologica, (10) età del paziente e maturità scheletrica del piede.

Il trattamento chirurgico del piede cavo può essere suddiviso in chirurgia dei tessuti molli, osteotomie e procedure di artrodesi.

Chirurgia dei tessuti molli

Nei pazienti giovani con deformità flessibili, non strutturate, la chirurgia dei tessuti molli è sufficiente per correggere la deformità.

Release plantare: Il release plantare viene sempre eseguito durante l’intervento chirurgico per correggere un piede cavo. Nei bambini con una lieve deformità flessibile può essere sufficiente una fasciotomia plantare per consentire all’arco longitudinale di appiattirsi. La maggior parte dei chirurghi preferisce ancora un approccio open alla fascia plantare. Occorre fare attenzione a esporre medialmente il fascio neurovascolare evitando il nervo tibiale. Successivamente vengono applicati degli apparecchi gessati tipo gambaletto per mantenere la correzione ottenuta.

Transfer del Peroneo lungo al Peroneo breve: Il transfer tendineo tra peroneo lungo e peroneo breve viene frequentemente usato come parte della ricostruzione chirurgica di un piede cavo. Nei pazienti con cavo varo, il peroneo lungo sovrasta il Tibiale anteriore e determina un’eccessiva flessione plantare del primo raggio. Rimuovere la forza deformante e trasferire il tendine al peroneo breve può essere utile per mantenere la correzione in alcuni bambini. Poiché il peroneo breve è responsabile dell’eversione del retropiede attraverso il suo inserimento alla base del quinto metatarso, l’aumento di questo muscolo tipicamente debole prevede anche la correzione dinamica del varo del retropiede, contrastando l’eccessiva trazione del tibiale posteriore.

Transfer anteriore del tendine tibiale posteriore: I pazienti con piede cavo varo come conseguenza della neuropatia periferica o delle Miopatie quale la distrofia muscolare di Duchenne possono trarre beneficio dal trasfer anteriore del tendine tibiale posteriore dal momento che hanno muscoli tibiali anteriori deboli o paretici e quindi non possono flettere dorsalmente la caviglia durante la deambulazione. Trasferendo il tendine tibiale posteriore attraverso la membrana interossea al dorso del piede, il chirurgo può essere in grado di convertire la forza deformante che porta a varismo ed inversione ad un’attiva flessione dorsale della caviglia.

Transfer degli estensori delle dita alle teste metatarsali: I pazienti con piede cavo hanno spesso dita ad artiglio poiché le articolazioni metatarso-falangee (MTF) delle dita diventano iperestese, mentre le articolazioni interfalangee prossimali (IFP) e interfalangee distali (IFD) si flettono. Pertanto, vesciche e callosità possono svilupparsi sul dorso delle articolazioni interfalangee (IF) delle dita dei piedi da sfregamento contro le scarpe. Quando tali deformità sono gravi e complesse può essere eseguito un transfer degli estensori delle dita alle teste metatarsali

Osteotomie

Nei pazienti più adulti, quando si verificano cambiamenti ossei adattivi, potranno essere necessarie interventi di osteotomia per ripristinare un piede plantigrado.

Osteotomie Metatarsali: La flessione plantare della parte mediale dell’avampiede può essere corretta da una prima osteotomia metatarsale. Viene quindi eseguita un’osteotomia a cuneo dorsale di chiusura in combinazione con un rilascio plantare e l’avampiede viene flesso dorsalmente. L’osteotomia viene solitamente fissata con filo di Kirschner, che può essere rimosso sei settimane dopo l’intervento chirurgico.

Osteotomia calcaneale: Un’osteotomia calcaneale è indicata nei bambini con varismo del retropiede rigido sul test di blocco Coleman. L’osteotomia viene effettuata in corrispondenza della faccetta posteriore dell’articolazione sottoastragalica ed estesa obliquamente e distalmente alla superficie plantare del calcagno. La correzione si ottiene facendo scorrere lateralmente il frammento inferiore o creando un cuneo di chiusura laterale, come descritto da Dwyer. Un concomitante release plantare deve essere eseguito per correggere l’equinismo dell’avampiede e la contrattura della fascia plantare.

Osteotomie del mesopiede: Diverse osteotomie del mesopiede sono state proposte per la ricostruzione chirurgica di un piede cavo. Le osteotomie comportano la rimozione di un cuneo osseo dorsale a forma di V dal mesopiede o semplicemente prossimale all’apice della deformità in cavismo. Il rilascio dei tessuti molli plantari viene generalmente eseguito prima o in aggiunta a un’osteotomia del mesopiede.

Infine, come nella maggior parte delle deformità complesse, la correzione del piede cavo-varo o calcaneo-cavo di gravità elevata può essere ottenuta solo da osteotomia e distrazione graduale e correzione con fissazione esterna.

Procedure di artrodesi

Tripla artrodesi: In casi estremamente gravi, quando la deformità non può essere corretta completamente dal rilascio di tessuti molli e dall’osteotomia, può essere necessaria una tripla artrodesi per ottenere un piede plantigrado. Questa procedura dovrebbe essere l’ultima risorsa per la correzione del piede cavo.

In tutte le tecniche, la correzione della deformazione si ottiene asportando i cunei ossei appropriati. Più grave è la deformità, più grandi sono i cunei che devono essere rimossi. Questo comporta un notevole accorciamento del piede.

Viene dunque raccomandata la tripla artrodesi in pazienti in cui i precedenti tentativi di correzione chirurgica del cavo sono falliti e in pazienti con gravi deformità rigide non suscettibili di procedure meno aggressive. Quando nel retropiede è presente con una deformità molto rigida con associato cavismo difficilmente riducibile, l’artrodesi tripla offre l’unica soluzione possibile.