Manuale di Ortopedia e Traumatologia

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Pseudoartrosi asettica

Il concetto di pseudoartrosi (PSA) è andato incontro ad evoluzione negli ultimi anni e ad oggi viene definita come una frattura che non guarisce e non guarirà a meno di interventi esterni.

Non si può infatti esprimere un esatto criterio temporale in cui tutte le fratture debbano andare incontro a guarigione. Questa peculiarità rende la diagnosi difficoltosa e spesso tardiva.

Tendenzialmente non si parla di PSA prima di 6-8 mesi di cui per almeno 3 mesi non si sia evidenziata progressione del callo osseo: questo valore è tuttavia soggetto a molte variabili.

La frattura non guarirà senza una modifica del trattamento in corso e solitamente richiede un intervento chirurgico.

Per poter correggere questa condizione bisogna in primo luogo capirne le cause: ci si basa oggi sulla moderna teoria del diamante che identifica i fattori per cui un paziente sia in grado di rispondere all’insulto della frattura: perché infatti si vada incontro a guarigione devono contemporaneamente essere presenti fattori osteogenici, osteoinduttivi, osteoconduttivi in un ambiente asettico con adeguata stabilità meccanica e adeguato supporto vascolare.

La classificazione delle PSA asettiche prende in considerazione l’attività biologica relativa a livello del sito di frattura: atrofica, oligotrofica ed ipertrofica rappresentano pseudoartrosi rispettivamente con gradi progressivi di potenziale di guarigione. La classificazione è radiologica: lo studio con RX complanari a confronto nei vari mesi successivi alla sintesi o alla frattura sono infatti necessarie per capirne l’evoluzione.

Il trattamento chirurgico deve essere accuratamente pianificato: nel planning preoperatorio bisogna tenere in considerazione le cause del fallimento della sintesi: avere una riduzione ottimale ed una stabilità meccanica soddisfacente non deve comportare un sacrificio della biologia. Ogni trattamento deve quindi essere personalizzato ed ogni arma è valida purché risulti utile: vi sono oggi molti strumenti validi ed in seguito mostreremo alcuni casi esemplificativi in cui sono state utilizzate varie tecniche chirurgiche.

Pseudoartrosi settica

Mancata guarigione di una frattura conseguente ad un processo infettivo costituente un’osteomielite cronica a livello del focolaio della frattura. La presenza di un patogeno, infatti, altera i rapporti biologici a livello del focolaio impedendo sia la normale guarigione dell’osso che la debellazione del patogeno stesso da parte delle difese dell’organismo a causa della formazione di un biofilm. La classificazione di Cierny Mader prende in considerazione sia la sede dell’infezione ed i suoi rapporti con il tessuto osseo, sia la capacità del paziente di rispondere agli agenti infettivi e alle necessità biologiche per arrivare alla guarigione.

Tra i fattori che sono frequentemente associati alla pseudoartrosi settica vi sono: l’Inadeguato debridement comportante la persistenza di tessuto necrotico a livello del focolaio di frattura o la contaminazione batterica al momento dell’atto chirurgico. Ogni soluzione di continuità a livello cutaneo, sia esso per esposizione al momento del trauma o per deiscenza di ferita al momento dell’atto chirurgico può rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo del processo infettivo

Il gold standard per la diagnosi è rappresentato dalla biopsia ossea con esame istologico e microbiologico che potrebbe andare ad identificare non solo il patogeno responsabile ma anche la terapia antibiotica mirata e la sua dose minima efficace. Non sempre, tuttavia, il patogeno viene identificato.

È raccomandata la rimozione del mezzo di sintesi infetto oltre che un accurato debridement di tutti i tessuti infetti o necrotici.

Il trattamento viene studiato caso per caso e può essere effettuato in vari step: generalmente prima di un’osteosintesi definitiva deve essere considerato spento il processo infettivo.

Viziosa consolidazione

Si definiscono vizi di consolidazione, in termini generici e onnicomprensivi, le fratture in cui avviene una guarigione ma con frammenti in una posizione non anatomica: i parametri che ne definiscono l’accettabilità sono l’allineamento, le rotazioni, la lunghezza e la posizione attuale dei frammenti nello spazio.

Esiste una grande variabilità di presentazione clinica: essa dipende non solo dalla sede interessata ma anche dall’entità della deformità, dalla forza muscolare del distretto interessato, dallo stato dei legamenti, dall’integrità della cartilagine e dal carico di lavoro a cui è sottoposto il distretto interessato.

L’intervento chirurgico può essere di ripristino o di salvataggio: nel primo caso l’obiettivo del trattamento è la correzione il più possibile anatomica della deformità; nel secondo caso invece, si sacrifica il ripristino anatomico/meccanico per prediligere la preservazione della funzione.

Non esiste una via univoca per raggiungere la correzione della deformità e «tutte le armi risultano valide» purché efficaci: Grandi passi sono stati effettuati recentemente nello sviluppo di mezzi di sintesi dedicati quali sistemi di fissazione esterna associati a device elettronici per il calcolo della correzione di deformità multi-planari o chiodi endomidollari con sistemi di allungamento progressivo. Le più tradizionali tecniche di osteotomia correttiva risultano comunque efficaci e tutt’ora uno strumento valido di trattamento.

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