Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Il polso è una struttura complessa che permette un’ampia mobilità e l’esecuzione delle funzioni sofisticate della mano. È un sistema osteo-legamentoso e propriocettivo composto da otto ossa che si articolano fra loro con molteplici superfici cartilaginee, stabilizzate da un sistema complesso di piccoli legamenti intrinseci ed estrinseci che hanno una funzione di stabilizzazione e di regolazione del movimento tramite le terminazioni nervose propriocettive.

Le ossa del carpo sono disposte in due filiere che si articolano fra loro. La prima filiera è costituita in senso latero-mediale da scafoide, semilunare, piramidale, pisiforme. La prima filiera si articola con in radio lateralmente e con l’ulna medialmente (Fig. 1).

La seconda filiera è costituita da Trapezio, trapezoide, capitato, uncinato (Fig. 1). La seconda filiera si articola con le basi dei metacarpali ¹.

Le lesioni dei legamenti del carpo comportano lo sviluppo di una patologia denominata ‘instabilità del carpo’ che provoca dolore, riduzione della forza di presa ed impotenza funzionale del polso.

Le ossa del carpo sono connesse da legamenti intrinseci, i principali sono il legamento scafolunato e il lunopiramidale che stabilizzazione ripsettivamente l’articolazione scafo-lunata e luno-piramidale. Vi sono poi i legamenti estrinseci che sono stabilizzatori secondari ma che anch’essi hanno una grande rilevanza nella patogenesi dell’instabilità ^2,3. I principali legamenti estrinseci dorsali sono il legamento radiocarpico dorsale o radio-piramidale ed il legamento intercarpico dorsale (Fig. 2a). Mentre volarmente vi è il legamento arcuato costituito dal legamento radio-scafo-capitato sul versante radiale e dal legamento ulno piramidale, ulno-lunato, ulno-capitato sul versante ulnare, oltre ai legamenti radio-lunato lungo e breve (Fig. 2B).

Le lesioni legamentose del carpo possono creare quadri di instabilità del carpo di non sempre facile identificazione e risoluzione che possono portare nel tempo lo sviluppo dell’artrosi ².

Il carpo ha due gradi di mobilità, infatti i movimenti del polso con la mano in posizione anatomica, ovvero in supinazione, possono essere compiuti attorno a due assi: un asse antero-posteriore compresso nel piano sagittale che permette i movimenti di flesso-estensione ed un asse trasversale compreso nel piano frontale e permette i movimenti di deviazione ulnare e radiale. La somma dei due movimenti costituisce la circumduzione, movimento che permette alla mano di descrivere un movimento conico di rotazione sull’avambraccio detto “cono di circumduzione”.

Quindi il movimento di pronosupinazione che si svolge a livello della radio-ulnare distale e prossimale, attraverso la membrana interossea, costituisce il terzo grado di movimento ¹.

La somma di tutti questi movimenti permette quindi alla mano di orientarsi in tutti i piani dello spazio, di sostenere ed afferrare qualsiasi tipo di oggetto.

Il carpo che è costituito dall’articolazione radiocarpica e dalla medio carpica, si articola con il radio distale con un’articolazione condiloidea che permette un movimento in flessione di circa 85°. Di questi 50° attribuibili alla radiocarpica, mentre 35° alla mediocarpica. L’estensione del polso invece è sempre di 85° ma solo 35° sono attribuibili alla radiocarpica e 50° alla mediocarpica.

Siccome queste articolazioni hanno un asse obliquo in realtà il meccanismo è molto più sofisticato ma la descrizione va al di là di questa semplice trattazione.

Infatti, la superficie articolare del radio è inclinata sul piano frontale di circa 22-25° e sul piano sagittale ha un’inclinazione palmare di circa 10-11°. Frontalmente si ha, inoltre, un dislivello tra la stiloide radiale (punto di massima altezza del radio) e la stiloide ulnare (punto di massima altezza dell’ulna) di circa 11 millimetri.

Anche il movimento della mediocarpica ha un asse obliquo, tale movimento viene utilizzato nella maggior parte delle funzioni quotidiane, infatti in esso si svolge un movimento in flessione-ulnarizzazione ed estensione -radializzazione (movimento del lancio della freccetta- darth throwing motion). In questo caso le ossa della prima filiera del carpo, quali scafoide e semilunare in particolare hanno minime oscillazioni e rimangono in una posizione neutrale.

Al contrario il movimento di flessione-radializzazione e estensione-ulnarizzazione si svolge principalmente a livello della radiocarpica coinvolgendo lo scafoide ed il semilunare.

Al range massimo di flessione, l’osso scafoide e l’osso semilunare contribuiscono rispettivamente per 70% e per il 40% del movimento. Similmente durante la massima estensione del polso lo scafoide contribuisce per il 72% ed il semilunare per il 42%. Infatti, il raggio di curvatura del semilunare è più ampio di quello dello scafoide e perciò lo scafoide deve ruotare più dell’osso semilunare per raggiungere i massimi gradi di flesso-estensione. Ciò è possibile grazie alla conformazione anatomica della superficie distale del radio che si articola con le ossa del carpo che è divisa in due fossette da una cresta sagittale: la porzione laterale o “fossetta scafoidea del radio”, di forma triangolare, si articola con lo scafoide mentre la porzione mediale la “fossetta per il semilunare”, di forma ovoidale, si articola con il semilunare.

A differenza della filiera distale del carpo, dove le quattro ossa formano un’unità fissa con ridotta mobilità interna, la filiera prossimale subisce delle sostanziali rotazioni fra scafoide e semilunare e fra semilunare e piramidale, ciò costituisce un fattore predisponente alle lesioni di questi legamenti. Ad eccezione del pisiforme, la filiera prossimale non ha inserzioni tendinee dirette, essa infatti viene descritta come segmento intercalare (intercalated segment) in quanto il suo movimento è interamente dipendente dalla forza delle articolazioni circostanti.

Le forze applicate al polso derivano sia da carichi esterni che da forze interne derivanti dalla contrazione muscolare. La totalità delle forze è tramessa alla filiera del carpo e poi redistribuita alla filiera prossimale passivamente dato che a questo livello non si hanno inserzioni muscolari. A livello mediocarpico circa il 60% della forza è trasmessa attraverso il comparto scafo-luno-capitato; a livello radiocarpico circa il 50% del carico si trasmette all’articolazione radio-scafoidea mentre il 30% all’articolazione radio-lunata e il 20% al compartimento ulno-carpico.

Il carpo distalmente si articola con le basi dei metacarpali costituendo le articolazioni carpo-metacarpali, si tratta di articolazioni con uno scarso grado di mobilità salvo la carpo-metacarpale del pollice (trapezio-metacarpale) e la carpo-metacarpale del 5° raggio.

Il radio e l’ulna distali si articolano fra loro mediante l’articolazione radio -ulnare distale (RUD) e si articolano con il carpo a formare l’articolazione radio-carpica e la radio-ulno-carpica. La radio-ulnare distale è un ‘articolazione che facilmente può andare incontro ad instabilità in quanto vi è un grado di incongruenza articolare. Essa è un ginglimo laterale in cui l’incisura ulnare del radio si articola con la testa dell’ulna. Il raggio di curvatura dell’incisura ulnare del radio è maggiore di quello della testa dell’ulna questo permette un certo grado di traslazione disto-prossimale e dorso-palmare del radio sull’ulna.

La stabilità della RUD è quindi deputata principalmente al complesso legamentoso della Fibrocartilagine triangolare (TFCC). Esso consta del disco articolare, la fibrocartilagine triangolare vera e propria, dei legamenti radio-ulnari distali dorsali e volari (superficiale e profondo), della guaina dell’Estensore ulnare del carpo, dei legamenti ulnocarpici volari (ulno-lunato e ulno-piramidale). Anche il m pronatore quadrato e la banda distale della membrana interossea (Distal oblique Bundle – DOB) sono stabilizzatori accessori della RUD.

In sintesi la pronosupinazione è un movimento complesso di rotazione del radio-sull’ulna con una componente di traslazione dorso-palmare e disto-prossimale che si svolge in catena cinematica a livello della radio-ulnare distale ed a livello della radio-ulnare prossimale attraverso la membrana interossea.

In conclusione la biomeccanica del carpo è molto complessa ed ancora oggetto di numerosi studi, in particolare è utile a comprendere la patologia legata all’instabilità del carpo ed è strumento di ricerca sulle possibili nuove tecniche di riparazione dei legamenti del carpo.