Manuale di Ortopedia e Traumatologia

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Il fisiologico range of motion (ROM) di questa articolazione va da 0° in estensione completa a 140° in flessione completa. Il ROM della prono-supinatazione a carico dall’articolazione capitello-omerale è di circa 180°¹. Non è infrequente misurare un ROM in estensione più ampio rispetto ai valori menzionati; per iperestensioni simmetriche fino a 10° si tratta di un gomito fisiologico, diversamente per valori di 10° o superiori si entra nel campo della possibile iperlassità legamentosa. A tal proposito ricordiamo che nello score di Beighton per la valutazione della lassità legamentosa, l’estensione del gomito superiore o uguale ai 10° fornisce fino a 2 dei 4 punti necessari per parlare di iperlassità legamentosa². Per lo svolgimento delle normali attività quotidiane è sufficiente una flesso- estensione di 30°-130°, una pronazione di 50° ed una supinazione di 50°.

In completa estensione l’angolo fra l’ulna e l’omero, Elbow Carrying Angle (ECA), non è neutro, ma ha un’ampiezza che varia dai 5 ai 15°.³ Al di sotto dei 5° si parla di cubito varo, mentre sopra ai 15° si parla di cubito valgo.

La flesso-estensione viene generalmente valutata con il paziente supino con braccio addotto al torace. Nella valutazione della prono-supinazione il paziente sta seduto o in piedi con gomito flesso a 90° addotto, l’esaminatore stabilizza il gomito al torace in modo che il paziente non metta in atto meccanismi di compenso di spalla.

Valutazione della stabilità

La diagnosi di instabilità del gomito è clinica e si basa su alcuni test fra i quali, i primi solitamente eseguiti, sono i test di stress in valgo e in varo. In entrambi i casi il paziente viene esaminato da supino, l’esaminatore si pone di fronte al paziente e con una mano blocca la paletta omerale, con l’altra mano afferra l’avambraccio distale. L’esaminatore deve porre il gomito prima in estensione e supinazione completa poi in leggera flessione di circa 30° e supinazione completa, quindi applicherà uno stress in varo o in valgo. Il test risulta positivo nel caso in cui venga riscontrata un’apertura in varo o valgo superiore rispetto al controlaterale e nel caso in cui il test evochi dolore.

Milking maneuvre Moving Valgus Stress Test

Il paziente è in posizione eretta e la spalla viene abdotta a 90°. Con il gomito in piena flessione a 120° una modesta pressione in valgo viene applicata al gomito fino a quando la spalla raggiunge la piena rotazione esterna. Mantenendo costante lo stress in valgo si estende il gomito rapidamente a 30°. Il test è definito positivo se evoca dolore a livello del gomito mediale quando si estende forzatamente il gomito da una posizione flessa tra 120 e 70 gradi⁴.

Questo test presenta una sensibilità del 100% ed una specificità del 75% per identificare una lesione del legamento collaterale mediale.⁵

Postero-lateral pivot test 

Questo test serve a valutare l’instabilità postero-laterale di gomito. Si pone il paziente supino, con avambraccio supinato e con braccio flesso all’altezza del capo, si esegue poi uno stress articolare in compressione assiale e in valgo eseguendo contemporaneamente dei movimenti di flesso-estensione. Il test è positivo se durante la estensione si osserva un movimento sottocutaneo del capitello radiale, indicante un certo grado di insufficienza del legamento collaterale ulnare laterale. Questo test ha una sensibilità del 100% in pazienti anestetizzati, che scende al 38% in pazienti coscienti (nei quali l’unico sintomo può essere l’apprehension)⁵.

Table top relocation test

Un altro test utile per valutare questo tipo di instabilità è il ‘table top relocation test’: il paziente è in posizione seduta, con il gomito flesso a 90° ed avambraccio supinato. Successivamente il paziente si solleva mettendo le mani sul bordo del tavolo estendendo i gomiti generando una compressione assiale sul gomito. Questo determina un apprehension a circa 40° di flessione. Successivamente il paziente ripete la manovra mentre l’esaminatore esegue una pressione con il pollice a livello della testa del radio prevenendo la sintomatologia legata alla sublussazione della stessa. Infine, l’esaminatore solleva il pollice a gomito parzialmente flesso e si riproduce la sintomatologia legata alla sublussazione della testa del radio¹.

Studio delle patologie infiammatorie e degenerative 

Mill test

Viene utilizzato per valutare la presenza di epicondilite laterale, meglio nota come “gomito del tennista”. Questo test determina uno stretching a livello dei muscoli estensore radiale lungo (ERLC) e breve (ERBC) del carpo. L’esaminatore si posiziona a lato del paziente e con una mano blocca la paletta omerale palpando l’epicondilo laterale con un dito. Il gomito viene flesso a 90°, quindi si esegue una pronazione passiva completa dell’avambraccio interessato e una contemporanea flessione passiva del polso. Il test risulta positivo se estendendo il braccio durante questa manovra si evoca dolore a livello dell’epicondilo laterale.

Cozen test

Un ulteriore test utile per la valutazione della presenza di un quadro di epicondilite laterale è il Cozen test. Questo test consiste nell’esercitare una pressione a livello dell’origine del ERBC ponendo l’avambraccio del paziente in completa estensione e pronazione, e con il polso in leggera deviazione radiale. In questa posizione si chiede al paziente di andare ad eseguire un’estensione del polso contro resistenza. Il test è positivo se si evoca un vivo dolore a livello dell’epicondilo laterale.

È presente anche la controparte mediale, indicativa di infiammazione a carico dei muscoli flessori e pronatori dell’avambraccio, ovvero il cosiddetto “gomito del golfista”. In questo caso si viene ad evocare dolore alla palpazione dell’epitroclea. L’esaminatore può notare alla palpazione una consistenza più elastica determinata dall’edema e infiammazione di questi muscoli.⁶

Hook test

Al paziente in ortostasi o in posizione seduta viene chiesto di flettere attivamente il gomito a 90° e di supinare completamente l’avambraccio. L’esaminatore a questo punto cerca di uncinare lateralmente il tendine del bicipite brachiale. Il test è positivo quando si ha l’incapacità di agganciare il tendine (ad almeno 1 cm) dalla sua inserzione.

Sindromi canalicolari

Il dolore a livello del compartimento esterno del gomito può essere mal interpretato come epicondilite e celare, invece, altre cause. Una di queste è la sindrome del tunnel radiale (STR), ovvero una sindrome canalicolare data dall’intrappolamento del nervo interosseo posteriore, ramo motore del nervo radiale, in corrispondenza dell’arcata di Frohse del muscolo supinatore.

La sintomatologia può essere molto simile. In entrambi i casi vi sarà una limitazione antalgica nell’estensione e nella supinazione dell’avambraccio e un dolore localizzato nel comparto laterale del gomito che viene esacerbato soprattutto durante le attività di sollevamento pesi, di supinazione o lavori che comportino microtraumatismi ripetuti.

Tuttavia, la STR si distingue dall’epicondilite per la localizzazione più distale del dolore, sul decorso del muscolo supinatore, circa a 3-5 cm dall’epicondilo laterale.

Il dolore può essere esacerbato dalla supinazione dell’avambraccio e dalla compressione a livello del supinatore. Nella STR, così come nell’epicondilite non vi sono deficit sensitivi evidenziabili. Un test clinico per fare diagnosi differenziale fra la STR e l’epicondilite consiste nell’iniezione di anestetico locale in sede di dolore sul supinatore facendo attenzione che questo non diffonda alle inserzioni tendinee sull’epicondilo laterale.⁷

Anche nella sindrome del tunnel cubitale la diagnosi è clinica. In questo caso il paziente riferirà parestesie sul lato ulnare della mano, dolore bruciante al gomito mediale e deficit di forza muscolare della mano.

I due test maggiormente utilizzati per la diagnosi di sindrome del tunnel cubitale sono il segno di Tinel e il test di provocazione in flessione. Il segno di Tinel consiste nella percussione a livello del legamento di Osborne, fra epitroclea e olecrano, che evoca una sensazione dolorosa descritta come una scossa elettrica. Il test di provocazione in flessione prevede che il paziente mantenga il gomito in flessione massimale e supinazione mentre l’esaminatore va ad esercitare una pressione sul legamento di Osborne per circa 60 secondi, evocando la sintomatologia tipica al lato ulnare della mano interessata; questo test ha una sensibilità del 98% e una specificità del 95%⁸.

Test neurologici

Il riflesso osteotendineo evocato alla percussione del tendine bicipitale viene utilizzato per testare i rami provenienti dalla radice C5 e, in misura minore, i rami di C6. Il test viene eseguito a paziente supino. Il paziente appoggia l’avambraccio in semiflessione sull’avambraccio dell’esaminatore che afferra con lo stesso arto il gomito del paziente ponendo il proprio pollice sul tendine bicipitale. Con il martelletto nella mano controlaterale l’esaminatore eseguirà una percussione indiretta sul tendine bicipitale che si contrarrà provocando la flessione del gomito. Il riflesso è anomalo in caso di lesione del tronco superiore o della corda laterale del plesso brachiale, in caso di lesione del nervo muscolocutaneo o in caso di deficit dell’unità muscolo-tendinea bicipitale.

La radice C6 può essere testata tramite la valutazione del riflesso brachioradiale. In questo test si pone l’avambraccio del paziente in prono-supinazione neutra e in semiflessione appoggiato alla mano dell’esaminatore il cui pollice viene appoggiato in corrispondenza del processo stiloideo radiale. Una percussione a questo livello evocherà il riflesso di flessione dell’avambraccio. Il riflesso è anomalo in caso di lesione del tronco superiore o della corda posteriore del plesso brachiale, in caso di lesione del nervo radiale o in caso di deficit dell’unità muscolo tendinea brachio-radiale.

La radice C7 viene esaminata mediante il riflesso tricipitale. Il paziente supino verrà posizionato con l’avambraccio a circa 90° di flessione, sorretto dall’avambraccio dell’esaminatore che con la stessa mano stabilizzerà il gomito. L’esaminatore utilizzerà il martelletto direttamente sul tendine tricipitale evocando il riflesso omonimo.

Il riflesso è anomalo in caso di lesione del tronco medio o della corda posteriore del plesso brachiale, in caso di lesione del nervo radiale o in caso di deficit dell’unità muscolo tendinea tricipitale.