Manuale di Ortopedia e Traumatologia

La lussazione di gomito si definisce semplice quando non è associata ad alcuna frattura.

Rappresenta la seconda lussazione articolare nella popolazione adulta per frequenza. La lussazione semplice è causata dalle attività sportive in circa la metà dei casi e i maschi in età adolescenziale rappresentano la categoria a rischio più elevato.

Le fratture-lussazioni di gomito comprendono tutte le lussazioni a cui sono associate le fratture dell’estremità distale dell’omero oppure quelle dell’estremità prossimale di ulna e radio, a cui si associano le lesioni dei legamenti collaterali.

Queste lesioni sono solitamente causate da traumi ad alta energia e generalmente necessitano del trattamento chirurgico ¹.

È necessario ricordare che la tempestiva riabilitazione costituisce un denominatore terapeutico comune per le lesioni traumatiche del gomito ².

Generalmente il paziente con lussazione di gomito o con frattura-lussazione di gomito riferisce dolore e impotenza funzionale all’arto interessato, con deformità del profilo articolare, tumefazione da ecchimosi e possibile presenza di soluzioni di continuità della cute causate dall’evento traumatico. All’esame obiettivo occorre testare l’articolarità e la stabilità del gomito agli stress in varo-valgo, in flesso-estensione e in prono-supinazione, avendo cura di rilevare eventuali scrosci e blocchi articolari che rappresenta una delle principali indicazioni al trattamento chirurgico. Gli epicondili mediale e laterale e il processo olecranico devono formare un triangolo isoscele a gomito flesso a 90°; se ciò non accade è necessario sospettare la lussazione o sublussazione di gomito.

Nel caso di difficoltà di valutazione per emartri è possibile aspirare il liquido ed iniettare anestetico locale per una migliore valutazione.

Di fondamentale importanza risulta essere l’esame obiettivo vascolare e neurologico periferico.

L’esame radiografico deve essere eseguito nelle proiezioni antero-posteriore, laterale e obliqua per diagnosticare la lussazione del gomito e per agevolare la visualizzazione di eventuali fratture associate. La tomografia computerizzata (TC) risulta utile se permane il sospetto di una frattura associata, la risonanza magnetica (RM) è utile nel dubbio di un intrappolamento intra-articolare nervoso e nello studio delle lesioni dei tessuti molli ^1,2.

Meccanismo di lesione

La lussazione semplice di gomito è il risultato di una caduta sulla mano estesa.

O’Driscoll et al. hanno descritto la biomeccanica della lesione: essa è caratterizzata da una sollecitazione in valgo, in direzione assiale e diretta postero-lateralmente, determinante la classica lussazione postero-laterale del gomito. Ciò comporta la lesione dei tessuti molli sul versante laterale con interruzione del LCL e il coinvolgimento della capsula in direzione del versante mediale, coinvolgendo infine il legamento collaterale mediale ³.

Classificazione

Le lussazioni semplici di gomito vengono descritte in base alla direzione della lussazione: posteriori, postero-laterali e più raramente anteriori, mediali e laterali.

Si distinguono inoltre le lussazioni acute, subacute (entro le 6 settimane) e croniche ¹.

Trattamento

Generalmente la riduzione manuale con tecnica chiusa è sufficiente a ripristinare la stabilità del gomito. A riduzione avvenuta si testa la stabilità del gomito in flesso-estensione, in prono-supinazione e si tutela il gomito mediante apposito apparecchio gessato ⁴.

Le indicazioni al trattamento chirurgico sono rappresentate dalle lussazioni recidivanti, lussazioni esposte, lesioni vascolo-nervose e lussazioni non riducibili. Il trattamento consiste nella riparazione diretta dei legamenti collaterali, della capsula articolare e delle inserzioni muscolari ¹.

Le fratture del capitello radiale rappresentano le più frequenti fratture del gomito ⁵. Possono verificarsi maggiormente come lesione isolata, oppure possono essere associate a fratture dell’olecrano, della coronoide oppure a lussazioni del gomito e lesioni dei legamenti collaterali, della membrana interossea e dei legamenti dell’articolazione radio ulnare distale. In caso di lesioni ad alta energia si possono verificare lussazioni del gomito e/o dell’avambraccio ¹.

Meccanismi di lesione

Il meccanismo lesivo è solitamente indiretto: l’energia del trauma si trasmette longitudinalmente dal polso al gomito, attraverso il radio, e causa l’impatto del capitello radiale contro il condilo omerale in occasione di cadute o impatti violenti¹.

Classificazione fratture del capitello radiale

La classificazione più utilizzata per le fratture di capitello radiale è quella di Mason modificata da Broberg e Morrey ⁶, in cui si distinguono quattro classi di lesioni:

Tipo I: frattura composta o con scomposizione inferiore ai 2 mm, che interessa meno del 30% della superficie articolare;

Tipo II: scomposizione superiore ai 2 mm e interessa oltre il 30% della superficie articolare;

Tipo III: frattura comminuta che coinvolge l’intero capitello radiale.

Le fratture Tipo IV comprendono qualsiasi frattura del capitello radiale associata a una lussazione del gomito.

Opzioni di trattamento

I pazienti con fratture del capitello radiale non scomposte o minimamente scomposte (tipo I o II) senza un blocco della rotazione dell’avambraccio devono essere trattati con un approccio conservativo.

Le fratture articolari parziali del capitello radiale che sono scomposte più di 2 mm e coinvolgono più del 30% dell’articolazione dovrebbero essere trattate mediante riduzione a cielo aperto e la fissazione interna (ORIF) oppure con tecnica artroscopica, così come le fratture scomposte del capitello radiale che presentano crepitio con rotazione dell’avambraccio. Per le fratture di tipo III, che le radiografie preoperatorie suggeriscono essere irreparabili in base alla quantità di frammenti o pezzi multiframmentari, le opzioni di trattamento includono l’artroplastica sostitutiva o l’escissione ^1,6,7.

Le fratture isolate del processo coronoideo sono poco frequenti e solitamente sono associate a fratture della testa del radio o del terzo prossimale dell’ulna, a lesioni dei legamenti collaterali ed anche a concomitanti lussazioni: le fratture della coronoide si verificano in circa il 15% delle lussazioni ulno-omerali ^1,8.

Meccanismo di lesione

Generalmente il meccanismo di lesione è di tipo indiretto: caduta sulla mano con gomito leggermente flesso, oppure con gomito esteso e mano atteggiata in difesa, mentre il corpo crea una forza rotatoria postero-laterale. Si verificano di solito quando l’omero distale urta contro la coronoide durante uno stress forzato in varo oppure a una sublussazione posteriore.

Nei traumi occorsi con movimenti di rotazione distinguiamo due pattern di frattura, che dipendono dalla direzione del vettore della forza: La triade terribile e la instabilità rotatoria postero-mediale (PMRI)¹.

Classificazione

Come descritto da Regan e Morrey (1989), le fratture di coronoide sono storicamente classificate in 3 tipi: le tipo I sono fratture dell’apice intra-articolare, le tipo II sono le fratture sino alla metà della coronoide, le tipo III interessano più della metà del processo coronoideo.

Al tipo I non si associa una franca instabilità, mentre rispettivamente al II ed al III tipo si associano un’instabilità ulno-omerale ed un’instabilità posteriore.

Una classificazione più recente è quella proposta da O’Driscoll ⁹, che risulta essere più completa e di aiuto per un eventuale trattamento, aggiungendo 2 sottotipi per fratture dell’apice, 3 sottotipi delle fratture anteromediali e 2 sottotipi alle fratture complete o basali.

Trattamento

Il trattamento di tipo conservativo è indicato nelle fratture tipo I, II e III, non scomposte, in assenza di instabilità articolare.

Il trattamento chirurgico riguarda le fratture scomposte con lesioni capsulo-legamentose associate, che determinano instabilità articolare mediante suture o cerchiaggi metallici per i piccoli frammenti oppure viti cannulate libere per frammenti di maggior dimensione. Nelle fratture della faccetta anteromediale per la sintesi viene utilizzata una placca di sostegno anteriore e riparazione del legamento collaterale ulnare laterale ¹.

Le fratture dell’ulna prossimale sono lesioni comuni negli adulti, rappresentano circa il 10% delle fratture del gomito. Prossimalmente le fratture dell’ulna comprendono un ampio spettro di lesioni che includono le fratture dell’olecrano ma anche le fratture-lussazioni trans-olecraniche e la frattura-lussazione posteriore di Monteggia ¹.

Meccanismi di lesione

Le fratture prossimali dell’ulna possono derivare sia da un danno diretto sia da un trauma indiretto del gomito, con caduta in parziale flessione con strappamento di un frammento osseo a causa delle forze generate dal muscolo tricipite. Il meccanismo lesivo più frequente è determinato da un colpo diretto sull’olecrano.

Le fratture-lussazioni possono essere il risultato di un danno indiretto come una caduta sulla mano tesa. Sono tipicamente il risultato di un trauma ad alta energia come una caduta dall’alto, aggressioni o collisioni tra veicoli ¹.

Classificazione fratture dell’olecrano

La classificazione di Mayo divide le fratture dell’olecrano in tre gruppi basati sullo spostamento della frattura e sulla stabilità del gomito. Questi gruppi includono il Tipo I (stabile, composta), Tipo II (stabile, scomposta) e Tipo III (instabile, scomposta). Ogni gruppo è poi suddiviso in comminuto (A) o non comminuto (B) ¹.

Classificazione fratture-lussazioni dell’olecrano

Le fratture-lussazioni dell’olecrano si verificano tipicamente con lussazione anteriore o posteriore. Le fratture-lussazioni anteriori dell’olecrano sono state chiamate “fratture-lussazioni transolecraniche”, tipicamente rappresentate nella classificazione Mayo dal Tipo III, nella quale l’omero distale impatta contro l’olecrano senza lacerazione dell’articolazione radio-ulnare prossimale (ARUP).

Le lussazioni posteriori possono determinare invece instabilità sia dell’articolazione omero-ulnare che radio-ulnare prossimale con lacerazione della ARUP, e sono definite tipicamente fratture posteriori di Monteggia ¹.

Trattamento

Una riduzione anatomica ed una stabile sintesi sono vitali per il ripristino della funzione e per evitare la comparsa di artrosi precoce, unito a un programma precoce di mobilizzazione per il recupero dell’arco di movimento completo.

Fratture semplici dell’olecrano senza comminuzione o instabilità possono essere trattate con un cerchiaggio o con placca e viti. Il cerchiaggio elastico rappresenta una tecnica utile nelle fratture trasverse semplici dell’olecrano senza comminuzione. Fratture comminute o associate a instabilità del gomito devono essere trattate con la stabilizzazione mediante placca. Nel caso in cui la stabilità e la congruenza articolare non siano ripristinabili post operatoriamente è necessario applicare un fissatore esterno dinamico ^1,8.

Viene denominata “triade” per la combinazione di tre lesioni: la frattura della testa del radio o capitello radiale, la frattura dell’apofisi coronoidea e la dislocazione omero-anulare posteriore o posterolaterale con sviluppo di instabilità ¹.

Meccanismo di lesione

Il meccanismo di lesione più comune è una semplice caduta sulla mano tesa, con trasferimento assiale della forza sul gomito in iperestensione e supinazione (una posizione di valgo forzato).

Le forze in gioco che producono la lussazione del gomito danneggiano sia l’articolazione che i tessuti molli e hanno una direzione latero-mediale comportando la lesione del complesso legamentoso laterale, la frattura della testa radiale e la frattura del processo coronoideo ¹.

Classificazione

Le lesioni della triade terribile sono classificate in base al tipo di frattura della testa del radio e del processo coronoideo ².

Trattamento

Le lesioni della triade terribile del gomito vengono in genere trattate chirurgicamente a causa della instabilità residua. La strategia chirurgica della triade terribile appare attualmente standardizzata e prevede inizialmente un approccio laterale, necessario per esporre la lesione, le strutture anatomiche coinvolte (legamento collaterale laterale, capitello radiale e processo coronoideo) e quindi procedere alla loro riparazione ^1,8,10.

L’instabilità rotatoria postero-mediale in varo (PMRI) del gomito è il risultato di una lesione traumatica ai principali stabilizzatori del gomito: la porzione antero-mediale della coronoide e il legamento collaterale laterale ^9,11,12.

Biomeccanica

È stato definito che la frattura anteromediale della coronoide avviene per l’applicazione di forze esercitate in varo, in pronazione e in direzione assiale. Si associa comunemente alla avulsione del LCL e del fascio posteriore del LCM ¹.

Classificazione

La classificazione di O’Driscoll delle fratture di coronoide aiuta a identificare le fratture associate all’instabilità rotatoria postero mediale in varo (VPMRI).

La frattura di tipo II coinvolge la superficie mediale della coronoide e questo rende vulnerabile il gomito allo stress in varo ^1,3.

Trattamento

La riparazione del legamento collaterale laterale e la riduzione e sintesi cruenta della coronoide sono raccomandate.

Si procede con la riduzione e sintesi della coronoide mediante accesso mediale e si valuta il frammento di frattura: per frammenti di dimensioni considerevoli si opta per una riduzione e sintesi con placca e viti a sostegno anteromediale mentre per frammenti più piccoli si può considerare il trattamento conservativo ^1,8.

La frattura di Essex-Lopresti è costituita dalla frattura della testa del radio, dalla lesione della articolazione radio ulnare prossimale, della membrana interossea dell’avambraccio e la dislocazione dell’articolazione radio-ulnare distale con possibile lesione della fibrocartilagine triangolare ¹.

Meccanismo di lesione

Il meccanismo lesivo alla base della frattura di Essex-Lopresti è solitamente una caduta ad alta energia con mano e gomito estesi ed in pronazione, generando una forza di compressione longitudinale sul polso che si riflette successivamente sull’avambraccio e quindi sul gomito.

In queste lesioni l’avambraccio è reso instabile dalla perdita di continuità della membrana interossea. Il radio migra verso la parte prossimale, con conseguente diminuzione del range di movimento, debolezza e aumento del dolore all’avambraccio e al polso nel tempo ¹.

Trattamento

Se individuata precocemente, è indicata la conservazione della testa radiale con ORIF o artroplastica metallica cementata della testa radiale. La ricostruzione tardiva dell’instabilità assiale dell’avambraccio rimane un problema chirurgico di difficile gestione senza una soluzione definitiva ^1,8.