Manuale di Ortopedia e Traumatologia

La descrizione dei principali portali artroscopici dell’anca deriva dal lavoro di Glick ¹, che per primo ha individuato i punti di repere anatomici fondamentali: l’apice del grande trocantere e la spina iliaca antero-superiore (SIAS). Questi dovrebbero essere sempre evidenziati con una matita dermografica all’inizio della procedura chirurgica.

Il primo portale descritto, ed il primo classicamente eseguito per accedere all’articolazione è il portale antero-laterale (AL) ². Il portale viene eseguito sotto guida fluoroscopica e dopo aver ottenuto una soddisfacente distrazione dell’articolazione coxofemorale. Questo portale giace alle ore 12 dell’acetabolo, in prossimità del labbro acetabolare e dell’inserzione capsulare del capo reflesso del retto femorale. Il sito di ingresso del portale giace 1cm prossimalmente ed anteriormente al margine anteriore dell’apice del grande trocantere (Fig. 1). Può essere identificato dall’intersezione tra la linea tangente all’apice del grande trocantere in senso antero-posteriore e la linea tangente al margine anteriore del grande trocantere stesso. Il portale, confermato con il fluoroscopio, ha una traiettoria parallela al sourcil acetabolare nel piano frontale ed una inclinazione di 10° in senso posteriore nel piano trasversale³.

È importante, al fin di evitare danni condrali alla testa femorale, mantenere l’apice dell’ago cannulato da 17 Gauge rivolto verso l’acetabolo. L’ago deve essere inoltre del terzo inferiore dello spazio libero creato dalla distrazione dell’articolazione, al fine di non creare lesioni iatrogene del labbro acetabolare⁴.

Una volta stabilito il primo accesso i successivi portali vengono eseguiti sotto visione diretta con tecnica outside-in. Classicamente vengono eseguiti tre portali per poter lavorare agevolmente nel compartimento centrale e periferico. Il secondo portale eseguito è un portale anteriore e i più utilizzati a livello internazionale sono il portale anteriore modificato (mA) ed il portale mid-anterior (MA)⁵.

Il portale mA si trova 1.5cm distalmente e lateralmente all’intersezione della linea tangente all’apice del grande trocantere in senso antero-posteriore e la linea verticale tracciata distalmente alla SIAS (Fig. 2).

Il posizionamento laterale alla SIAS permette di non ledere i rami del nervo femoro-cutaneo laterale, che giacciono a 1.54cm, e di non attraversare il tendine del retto femorale.

Il portale MA è posizionato all’apice di un triangolo equilatero con direzione distale, con base la retta che congiunge il portale AL e mA. Questo portale penetra il tensore della fascia lata ed attraversa l’intervallo tra il piccolo gluteo ed il muscolo ileocapsularis.

Se il medesimo triangolo è costruito con apice prossimale si identifica il portale mid-anterior prossimale (MAp), solitamente utilizzato come portale accessorio per poter accedere alle zone più mediali dell’articolazione (Fig. 3).

Il terzo portale classicamente utilizzato è il portale accessorio antero-laterale distale (DALA). Questo può essere utilizzato sia per procedure del compartimento centrale sia per quello periferico e garantisce una direzione ottimale, divergente dal piano condrale acetabolare, per l’inserimento delle ancore per sutura. Il DALA è situato 5-7cm distalmente al portale Al nel piano frontale e 1cm anteriore (Fig. 1).

Sono stati descritti in letteratura ulteriori portali, per scopi e tecniche specifiche. Tra i più conosciuti ed utilizzati vi è il portale antero-laterale prossimale (PAL) per l’accesso sicuro al compartimento periferico descritto da Dienst^6,7. Viene eseguito senza trazione e l’incisione cutanea è situata ad un terzo della linea che unisce la SIAS all’apice del grande trocantere, nel soft spot tra il margine mediale del muscolo medio gluteo ed il margine laterale del muscolo tensore della fascia lata (Fig. 4). Sotto guida fluoroscopica l’ago viene inserito perpendicolarmente all’asse del collo femorale, 20° posteriormente nel piano trasversale. La posizione di questo portale permette una ottima visuale della giunzione tra la testa ed il collo femorale.

Ulteriore portale degno di nota è il portale postero-laterale (PL). Questo è collocato sullo stesso piano del portale AL ma a prossimalmente e posteriormente al margine posteriore dell’apice del grande trocantere (Fig. 5). È utilizzato sia come portale accessorio di scarico a livello del compartimento centrale e periferico, che come portale di lavoro nel compartimento peritrocanterico.

La scelta degli accessi deve essere sottoposta ad attenta riflessione ed analisi del singolo caso ma è comunque buona norma standardizzare gli accessi per permettere al chirurgo, soprattutto durante la curva di apprendimento, di eseguire gesti ripetibili per ridurre al minimo il rischio di errori.