Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Le patologie della spalla possono essere suddivise in quattro macrocategorie principali: traumatologia, instabilità gleno-omerale, patologie della cuffia dei rotatori e artrosi gleno-omerale. In traumatologia, la metodica di prima scelta è la radiografia convenzionale (Rx) che va eseguita in almeno in due proiezioni: antero-posteriore (AP) e ascellare o outlet (proiezione a “Y” della scapola). Queste sono essenziali per identificare eventuali fratture o lussazioni (Fig. 1). Nel caso si riscontrino fratture, molto spesso è necessaria un approfondimento diagnostico tramite tomografia computerizzata (TC) per studiare il pattern di scomposizione della frattura e per eseguire n adeguato planning di trattamento (Fig. 2). Raramente la risonanza magnetica nucleare (RMN) ha un ruolo nel trauma acuto, ma può essere di aiuto per lo studio di lesioni traumatiche della cuffia dei rotatori che spesso si associano a lussazioni nel paziente over 50.

Per quanto riguarda la patologia artrosica della spalla, il primo esame da eseguire è sicuramente la Rx con proiezione AP, ascellare e AP vera (proiezione di Grashey). Bisogna distinguere l’artrosi gleno-omerale concentrica dall’artrosi eccentrica, secondaria a lesioni della cuffia dei rotatori. La prima è caratterizzata da appiattimento della testa omerale, osteofitosi, usura concentrica di glena e testa omerale, mentre la seconda si identifica per la risalita della testa omerale e quindi una diminuzione dello spazio acromion-omerale, una degenerazione articolare eccentrica con una acetabolizzazione dell’arco coracoacromiale, e una femoralizzazione della testa omerale nelle fasi finali (Fig. 3). Una sublussazione anteriore nella proiezione outlet ci può indirizzare verso una lesione a tutto spessore del tendine del sottoscapolare. Il trattamento definitivo per artrosi avanzate è senza dubbio protesico. La TC pre-operatoria in questo caso è necessaria per un accurato planning pre-operatorio, in quanto ci permette di calcolare alcuni parametri, come la versione glenoidea, fondamentali per una buona riuscita dell’intervento (Fig. 4). In casi di artrosi concentrica, una RMN preoperatoria consentirà di valutare lo stato della cuffia dei rotatori.

Nella patologia della cuffia dei rotatori la RMN è considerata il gold standard per un corretto imaging, ma va eseguita sempre anche una Rx come esame di prima linea per escludere altre cause possibili di dolore alla spalla come fratture-lussazioni, depositi di calcio (tendinite calcifica) o artrosi. Inoltre, segni radiografici indiretti quali la risalita della testa omerale sono spesso patognomonici di lesioni massive della cuffia dei rotatori. Ove possibile, la RMN andrebbe eseguita con apparecchi ad alto campo (almeno 1.5 Tesla), che si sono dimostrati più accurati nel riconoscere lesioni di cuffia, specialmente per lesioni parziali (Fig. 5). Nelle scansioni coronali oblique si può determinare soprattutto la grandezza della lesione e il pattern geometrico di lesione del sopra- e sottospinato, la qualità e la retrazione tendinea (Fig. 6). Sul piano sagittale obliquo (perpendicolare al coronale obliquo e parallelo alla superficie articolare glenoidea) si può valutare soprattutto l’infiltrazione adiposa dei muscoli della cuffia o la atrofia muscolare, che possono fornire informazioni prognostiche e aiutare nel processo decisionale di trattamento (Fig. 7). Le scansioni assiali invece sono utilizzate principalmente per valutare l’integrità del tendine del sottoscapolare e del piccolo rotondo e per fare diagnosi di patologia del capo lungo del bicipite, che può essere affetto da tendinopatia, sinovite, instabilità o lesione completa (Fig. 8). La RMN con mezzo di contrasto (artro-RM) può essere di aiuto nello studio delle lesioni parziali della cuffia dei rotatori e nel post-operatorio per monitorare la guarigione tendinea.

Nell’instabilità gleno-omerale l’esame più importante è la TC che ci permette di valutare i difetti ossei presenti sul versante glenoideo e sul versante omerale sia attraverso scansioni bidimensionali (2D) che con ricostruzioni tridimensionali (3D). Esistono diversi modi per calcolare il difetto osseo glenoideo. Il metodo più utilizzato è il metodo del cerchio. Esso può essere utilizzato sia su ricostruzioni 3D che su scansioni 2D sagittali oblique (Fig. 9). Raramente i difetti ossei sono soltanto sul versante glenoideo e quasi sempre coinvolgono anche il versante omerale. Tramite la TC riusciamo a studiare sia la glena che la testa omerale e a valutare il rischio di recidiva di instabilità attraverso diversi parametri proposti in letteratura. Il più recente è il concetto dell’H/G ratio. Esso ci fornisce un valore che rappresenta la relazione tra intervallo di Hill-Sachs (H) e la larghezza del track glenoideo (G) (Fig. 10). Un valore maggiore o uguale a 0.7 rappresenta un alto rischio per instabilità recidivante se il paziente viene trattato solamente con una riparazione di Bankart. La RMN può essere utile per riconoscere eventuali lesioni labrali e nei pazienti con più di 50 anni per riconoscere eventuali lesioni di cuffia associate. La artro-RMN ha una maggiore accuratezza rispetto alla RM tradizionale nell’identificare lesioni del cercine e ridondanza capsulare, specie in caso di instabilità multidirezionale associata a iperlassità legamentosa generalizzata.