Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Il termine spondilolisi origina dal greco spondile, che significa “vertebra”, e lisis “scioglimento, rottura”. Si intende quindi un’interruzione dell’arco posteriore della vertebra a livello dell’area compresa tra l’apofisi articolare superiore e quella inferiore, detta pars interarticularis (o istmo).

Questo difetto compare nel 5-8% della popolazione, ma vi è variabilità tra le diverse etnie. L’incidenza nei maschi è da due a tre volte superiore che nelle femmine. La vertebra interessata in più dell’80% dei casi è L5. Nel 30% dei casi è presente familiarità per un difetto istmico.

L’ eziopatogenesi è ancora discussa e tre sono le principali ipotesi:

1. teoria congenita da mancata saldatura (disrafismo) dei due nuclei ossei (emiarco anteriore e posteriore).
2. teoria malformativa da difettoso sviluppo del modello cartilagineo preosseo;
3. teoria patologica o traumatica per cui l’ipoplasia dell’istmo non consentirebbe di sopportare le richieste funzionali, andando incontro a discontinuità. Questa ipotesi è rafforzata dal fatto che la spondilolisi risulta essere maggiormente presente in bambini che praticano sport in iperestensione con carico assiale del rachide lombare¹.

Quando la spondilolisi è bilaterale è maggiormente probabile l’instaurarsi di un’instabilità che può esitare nello “scivolamento”  anteriore, olistesi, di una vertebra su quella sottostante, conseguente alla lesione di continuo dell’istmo (in greco olisthesis significa scivolamento). Nel 3% della popolazione pediatrica affetta da spondilolisi, la patologia evolve verso una spondilolistesi.

La variabilità dei parametri spino-pelvici è correlata all’olistesi, così come l’ipoplasia anteriore del promontorio sacrale e la morfologia trapezoidale del soma di L5. La spondilolistesi si manifesta in età infantile e adolescenziale e si stabilizza nella maggior parte dei casi prima del ventesimo anno d’età in quanto le strutture articolari e legamentose vanno incontro a processi di irrigidimento della colonna posteriore, riducendo la mobilità. In età adulta la patologia non tende quindi a progredire, se non in minima parte con la degenerazione discale. Il maggior potenziale di aggravamento dello scivolamento si ha quindi in età pediatrica².

Nel corso del tempo sono state descritte diverse classificazioni. Marchetti e Bartolozzi hanno suddiviso le spondilolisi in:

• ontogenetiche:

–  a bassa displasia: quasi sempre da “traslazione”, cioè le tangenti dei piatti delle vertebre, adiacenti alla olistesi, restano parallele o mantengono un angolo di lordosi;

–  ad alta displasia: caratterizzate da un’angolazione dell’asse delle due vertebre (cifosi  localizzata) con deformazione a trapezio di L5 e sacro verticale;

• acquisite (traumatiche, patologiche, degenerative, iatrogene o postchirurgiche)³.

Wiltse-Newman e Macnab hanno classificato le spondilolisi in:

• displasiche;
• istmiche;
• degenerative;
• traumatiche;
• patologiche⁴.

Il substrato anatomico della lesione è dato dall’interruzione della porzione interarticolare secondo una linea che parte dal margine superiore della lamina alla base dell’apofisi articolare e va al margine inferiore della lamina stessa a livello dell’apofisi trasversa, interessando la porzione più ristretta dell’istmo e separando la vertebra in due parti: una anteriore (corpo, peduncolo, apofisi trasversa, processo articolare superiore) e una posteriore (processo articolare inferiore, lamina, apofisi spinosa).

A livello del difetto istmico è presente tessuto fibrocartilagineo contenente calcificazioni focali, detto corpo di Gill. Questa formazione può causare, nel momento in cui si sviluppa anteriormente, una compressione con irritazione radicolare o, se mediana, creare stenosi del canale vertebrale.

La spondilolisi, e di conseguenza la spondilolistesi che ne può derivare, è la più comune causa identificabile di lombalgia nel bambino. La presentazione è notevolmente variabile in quanto il difetto può essere asintomatico, può manifestarsi con dolore causato dall’infiammazione derivante da micromovimenti, fino, nei casi più gravi, a determinare disturbi neurologici. Il sintomo più comune è il dolore lombare, esacerbato dai movimenti di iperestensione del rachide; esso può essere localizzato in regione lombosacrale o irradiarsi agli arti inferiori.

Non sempre il dolore irradiato alla coscia o alla gamba è causato da una vera e propria compressione radicolare in quanto il dolore può essere riflesso.

Nel caso di reale dolore radicolare, questo può essere causato non necessariamente da grave compressione, ma può essere innescato da processi infiammatori locali (non sempre è necessaria una decompressione).

Il dolore può associarsi a disestesie che tendono a peggiorare quando il paziente mantiene la posizione eretta per lungo tempo e migliorano col riposo e assumendo posizioni antalgiche. A volte il paziente riferisce una sensazione di ipostenia degli arti inferiori e del rachide stesso: riesce a flettere in avanti il tronco senza dolore, il ritorno alla posizione eretta risulta invece doloroso e avviene con un movimento in due tempi, come se il rachide lombosacrale cedesse, espressione clinica dell’instabilità.

La sciatalgia nel bambino deve sempre far sospettare una spondilolistesi e impone la necessità dell’esame radiografico.

Durante la visita, nei casi di spondilolistesi di grado severo, è possibile rilevare alla palpazione la presenza di solco mediano a livello del processo spinoso della vertebra olistesica, spesso dolorabile alla digitopressione e in alcuni casi è possibile apprezzare un’eccessiva mobilità.

Nei casi di radicolopatia associata è possibile valutare alterazione del tonotrofismo muscolare e deficit sensitivi e motori agli arti inferiori. Il segno di Lasegue può risultare positivo oltre i 90°, non tanto per lo stiramento della radice nervosa, quanto più per il movimento del bacino che crea trazione delle strutture capsulo-legamentose dell’arco posteriore ipermobile.

Il test di iperestensione del rachide lombare in appoggio monopodalico permette di localizzare una lisi monolaterale poiché il paziente non riesce compensare il dolore spostando il peso sul lato opposto.

Caratteristica è la sindrome degli ischio-crurali, una deformità posturale caratterizzata da una contrattura dei muscoli ischio-crurali e conseguente rottura del ritmo lombo-pelvico: il bacino è retroverso, con una limitazione della flessione del tronco; questa può essere la prima e unica manifestazione dello scivolamento di L5.

L’esame radiografico permette di diagnosticare il difetto. L’accertamento radiografico deve essere completo e, oltre alle proiezioni antero-posteriore (AP) e latero-laterale (LL), devono essere eseguite quelle oblique che permettono un adeguato studio della pars interarticularis con l’identificazione del segno radiografico del “cagnolino di Lachapelle”, immagine radiologica in cui il processo trasverso è il muso, il processo articolare superiore corrisponde all’orecchio, il peduncolo è l’occhio e l’istmo è il collo: la lisi istmica appare come un collare o una sezione a livello del collo del cagnolino. La proiezione laterale deve essere sempre eseguita in ortostatismo, questa permette di valutare scivolamenti anche minimi. Lo studio radiografico dinamico in massima flessione ed estensione del rachide consente di valutare l’instabilità dell’olistesi. Una proiezione che può risultare utile nella valutazione di una fusione L5-S1 è quella di Ferguson: questa consiste in una proiezione ortogonale della giunzione lombosacrale, eseguita con il raggio diretto tangenzialmente al disco L5-S1. Una radiografia laterale del rachide in toto è indispensabile per valutare l’intero balance sagittale nel momento in cui debba essere eseguito il trattamento chirurgico al fine di stabilire la necessità di manovre di riduzione.

Sul radiogramma LL è possibile eseguire diverse misurazioni per la valutazione della spondilolistesi:

• il grado di scivolamento secondo la classificazione di Meyerding, suddividendo il piatto sacrale in quarti: uno scivolamento compreso tra 1-25% corrisponde al tipo I, tra 25-50% al tipo II, tra 50-75% tipo III, oltre il 75% tipo IV fino alla spondiloptosi (caduta di L5 al davanti di S1);
• angolo lombosacrale: compreso tra la linea tangente il piatto superiore di L5 e la linea tangente il bordo posteriore dell’osso sacro. Si definisce sacro verticale quando questo angolo è inferiore a 100° ed è predittivo di evolutività dello scivolamento;
• angolo di olistesi: compreso tra la linea tangente il piatto inferiore di L5 e la perpendicolare alla linea tangente il bordo posteriore del sacro;
• inclinazione sacrale: l’angolo formato dalla linea tangente il bordo posteriore del sacro e la verticale.

La tomografia computerizzata può essere utile nel fornire un maggiore dettaglio osseo del difetto istmico.

La risonanza magnetica nucleare (RMN) è utile nel valutare lo stato precoce della lisi (pre-lisi) che si manifesta in un aumento del segnale in T2 della pars interarticularis. Inoltre, in età evolutiva permette di ridurre l’esposizione a radiazioni, consentendo di valutare eventuali compressioni a livello delle strutture nervose e del sacco durale. La RMN risulta quindi utile nella pianificazione preoperatoria.

Altro esame che può fornire ulteriori informazioni circa il difetto, è la scintigrafia ossea, che consente di valutare le alterazioni del metabolismo osseo rilevando una spondilolisi attiva con potenziale di guarigione. La tomografia computerizzata a emissione di singolo fotone (SPECT) mostra la captazione localizzata all’interno dell’istmo fornendo l’informazione di una spondilolisi acuta⁵.

L’obiettivo del trattamento è la risoluzione della sintomatologia. Non è quindi indicato un trattamento nei casi asintomatici e senza olistesi. Questi pazienti necessitano di un monitoraggio periodico e possono proseguire le loro attività quotidiane, senza restrizioni dell’attività fisica.

Nei casi che presentano sintomatologia algica si impone la necessità di trattamento.

Conservativo. I casi di spondilolisi sintomatiche necessitano di riposo funzionale, con cessazione delle attività sportive ed esecuzione di esercizi volti al rinforzo del tono muscolare, stretching degli ischio-crurali e dell’ileo-psoas ed esercizi antilordotici per il rachide lombare. Contestualmente può essere prescritta una terapia con FANS.

Il trattamento ortesico con corsetto (rigido antilordosi, modellato a 15°, senza finestre e cuscinetti) è indicato in caso di lombalgia persistente e di segnale iperintenso alla scintigrafia ossea o alla RMN in quanto suggerisce un potenziale di guarigione nel momento in cui si immobilizza il segmento rachideo. Il corsetto deve essere indossato a tempo pieno per tre mesi.

Nel momento in cui il trattamento sortisce l’effetto desiderato di remissione della sintomatologia, il paziente deve essere sottoposto a monitoraggio periodico fino a maturazione scheletrica^6,7.

Chirurgico. L’indicazione viene posta nei casi di persistenza della sintomatologia oltre i 3-6 mesi nonostante il trattamento conservativo, oppure nei casi di spondilolistesi in cui si documenta una progressione dello scivolamento della vertebra patologica.

Nei casi di spondilolisi sintomatica o spondilolistesi grado I di Mayerding, non responsivi a terapia conservativa, può essere proposto l’intervento di ricostruzione istmica in cui si procede, mediante approccio posteriore, alla rimozione del corpo di Gill e all’innesto osseo al fine di promuovere la fusione della pars interarticularis. Contestualmente è utile procedere a una fissazione interna al fine di favorire la fusione e consentire una più rapida ripresa delle attività. Secondo la tecnica proposta da Buck, l’utilizzo di viti trasversali attraverso la pars interarticularis fornisce stabilità e favorisce la fusione. Secondo la tecnica di Nicole e Scott, la stabilità è fornita dalla compressione del difetto istmico mediante il passaggio di fili metallici al di sotto del processo trasverso e ancorati al processo spinoso. Varianti di questa tecnica prevedono la fissazione dei fili su viti transpeduncolari. Morsher descrisse una tecnica che prevede l’utilizzo di un particolare sistema di sintesi da lui progettato: un’apposita vite fissata obliquamente nel peduncolo, posizionata in modo tale da poterla solidarizzare a un uncino posto sulla lamina che viene bloccato in compressione mediante rondella e dado (vite-uncino). Louis propose, associata alla ricostruzione con innesto osseo della pars, una fissazione temporanea lombosacrale con placca a farfalla, da rimuovere a 6-10 mesi. Gillet e Petit descrissero una tecnica che prevede l’utilizzo di una barra a “V” che si contrappone al processo spinoso e alle lamine, solidarizzata in compressione a due viti peduncolari, in associazione a innesto osseo a livello del difetto istmico. Qualsiasi sia le tecnica di ricostruzione, se la stabilizzazione risulta solida, non è necessaria l’immobilizzazione postoperatoria con corsetto.

Nei casi di spondilolisi con spondilolistesi di tipo I e II sintomatici, non responsivi a trattamento incruento, è indicato l’intervento chirurgico di artrodesi vertebrale. L’artrodesi in situ è consigliata per le lesioni di L5 in quanto il range di movimento L5-S1 è già limitato. Con approccio posteriore si accede all’istmo, alle articolazioni zigoapofisarie e ai processi trasversi bilateralmente. Mantenendo integro il legamento interspinoso, si escindono le faccette articolari L5-S1 e si appone innesto osseo prelevato dall’ileo. Se non si stabilizza con strumentazione posteriore, è necessario il confezionamento di un gesso postoperatorio comprendente l’anca.

Nei casi di spondilolistesi di grado III e IV è indicato il trattamento chirurgico dato l’elevato rischio di instabilità in età evolutiva, anche in assenza di sintomatologia. A differenza dell’adulto, nei pazienti in età evolutiva, grande rilevanza assume il rischio di olistesi e quindi la prevenzione di questa nelle forme a elevata displasia. Nel sesso femminile il rischio di progressione dello scivolamento è maggiore.

Le procedure possibili prevedono l’artrodesi volta a stabilizzare il segmento rachideo. Deve essere valutata la necessità di decompressione delle strutture nervose in base al quadro clinico (intenso dolore radicolare, deficit motori, disfunzioni sfinteriche). La riduzione dell’olistesi è ancora dibattuta.

L’intervento a oggi più diffuso è l’artrodesi posterolaterale secondo Wiltse, con o senza riduzione (in situ limitata a L5-S1). L’aggiunta della fissazione con viti peduncolari consente di evitare l’immobilizzazione postoperatoria in apparecchio gessato.

L’artrodesi circonferenziale (anteriore e posteriore) strumentata consente di limitare l’artrodesi a L5-S1 e l’impianto intersomatico anteriore supporta la fissazione posteriore.

La necessità di riduzione nelle spondilolistesi ad alta displasia viene considerata in base alla valutazione dei parametri geometrici spinopelvici⁸.