Manuale di Ortopedia e Traumatologia

L’artroscopia di gomito è diventata un’opzione chirurgica utilizzata per il trattamento di numerose patologie del gomito, tra cui: l’artrite settica, l’artrite degenerativa/traumatica, l’artrosi post-traumatica, la rimozione di corpi mobili, le patologie della membrana sinoviale, il débridement e/o l’escissione di osteofiti, il release capsulare, la valutazione e il trattamento dell’osteocondrite dissecante del capitello radiale, oltre all’artroscopia eseguita a scopo diagnostico. I progressi più recenti hanno ampliato le indicazioni dell’artroscopia di gomito fino ad includere la gestione delle fratture, la bursectomia olecranica e il trattamento dell’epicondilite.

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Anestesia

La maggior parte dei chirurghi preferisce utilizzare l’anestesia generale per indurre un rilassamento muscolare totale e un miglior comfort del paziente, ma talvolta, per ottimizzare il controllo del dolore post-operatorio e ridurre al minimo la nausea post-operatoria, alcuni chirurghi preferiscono l’anestesia regionale (con o senza sedazione endovenosa, che include il blocco interscalenico, il blocco ascellare e il blocco di Bier).

Posizionamento del paziente

Il posizionamento del paziente varia soprattutto a seconda della preferenza dell’operatore:

• decubito supino: il braccio del paziente è posizionato trasversalmente al corpo; favorisce la procedura anestesiologica, facilita l’accesso anteriore e l’eventuale conversione a cielo aperto della procedura chirurgica; dall’altro lato sfavorisce l’accesso posteriore e necessita di un operatore che mantenga la posizione del braccio durante l’intervento chirurgico
• decubito prono: favorisce l’accesso posteriore e non richiede la presenza di un assistente, in quanto il braccio è stabilizzato da un supporto; il posizionamento potrebbe rivelarsi difficoltoso per alcuni pazienti e spesso preclude l’anestesia regionale. Inoltre, la conversione a procedura in open potrebbe necessitare di un cambio di posizione in corso di intervento
• decubito laterale: la spalla è flessa a 90° su un rullo imbottito o un supporto per il gomito; è simile come vantaggi e svantaggi al decubito prono

Preparazione del campo

Nella procedura artroscopica solitamente si posiziona un tourniquet alla radice dell’arto superiore, per poi passare all’allestimento del campo sterile. Il chirurgo procede marcando i punti di repere anatomici. È necessaria una buona conoscenza dell’anatomia al fine di salvaguardare le strutture nobili: individuare i corretti punti di accesso riduce al minimo il rischio di danno alle strutture vascolo-nervose del gomito. Per facilitare l’ingresso sicuro degli strumenti artroscopici, il chirurgo infiltra nell’articolazione 20-30 ml di soluzione fisiologica attraverso il “soft spot“, ovvero la zona triangolare delimitata dalla testa del radio, dall’epicondilo laterale e dall’apice dell’olecrano.

Una volta distesa al massimo l’articolazione è possibile stabilire il primo portale artroscopico; a seguire viene posizionato l’artroscopio e si procede con l’iniezione di fluido direttamente attraverso l’artroscopio, in modo da mantenere una distensione adeguata.

L’utilizzo di cannule plastiche per posizionare i trocar ha il doppio vantaggio di poter muovere facilmente questi ultimi tra i vari portali di ingresso e di non perdere l’accesso ogni volta che il trocar viene rimosso per necessità o errore. Oltre alla sonda ottica nell’artroscopia di gomito sono impiegate pinze da presa, shaver motorizzati e osteotomi.

Il sistema artroscopico preferito per l’artroscopia del gomito è un artroscopio standard da 4,0mm con lente angolata a 30° e raccordi per l’afflusso e il deflusso del fluido, comunemente utilizzato anche nell’artroscopia della spalla e del ginocchio.

Vie d’accesso

Le vie d’accesso devono essere realizzate con il gomito flesso a 90°, in modo da permettere il massimo distanziamento delle strutture neurovascolari. L’accesso posteriore potrebbe richiedere il gomito in posizione lievemente estesa. La realizzazione dell’accesso prevede l’incisione con bisturi a lama fredda della cute, per poi procedere per piani scollando i tessuti sottostanti per dissezione smussa. L’utilizzo del trocar a punta smussa permette di attraversare la capsula articolare.

→ Accessi prossimali all’articolazione del gomito

Accesso antero-mediale

L’accesso è favorito dal paziente in posizione prona o laterale. L’accesso consente la visualizzazione diretta del compartimento anteriore, nonché della troclea omerale, del processo coronoideo dell’ulna, del condilo mediale, del capitello radiale, del capitulum humeri e del legamento anulare. L’accesso si pone 2cm prossimale rispetto all’epitroclea, anteriormente al setto intermuscolare. Le strutture a rischio sono principalmente il nervo ulnare, che decorre accanto all’accesso, il nervo cutaneo mediale dell’avambraccio, il nervo mediano (salvaguardato dal ventre muscolare del brachiale) e l’arteria brachiale.

Accesso antero-laterale

L’accesso consente la visualizzazione delle porzioni antero-mediali delle articolazioni omero-radiale e omero-ulnare, nonché delle strutture capsulari. L’accesso si pone 2cm prossimale e 1cm anteriore all’epicondilo omerale. Rispetto agli altri accessi è quello che dista maggiormente dal nervo radiale.

Accesso postero-laterale

Consente l’accesso alla fossa olecranica e alla faccia posteriore dell’articolazione omero-radiale. Viene realizzato 3cm prossimalmente rispetto l’olecrano mantenendosi lateralmente rispetto al tendine del tricipite brachiale e posteriormente alla cresta sovracondiloidea laterale. Il gomito deve essere mantenuto flesso a 20-30° in modo da rilassare il tricipite e la capsula posteriore. Se necessario è possibile sfruttare più portali d’accesso lungo l’intero versante postero-laterale: dal “soft spot” fino all’accesso postero-laterale stesso. Sebbene tale accesso garantisca buoni margini di sicurezza delle parti molli anatomiche, le strutture a rischio durante l’accesso sono il nervo cutaneo posteriore dell’avambraccio, il nervo cutaneo laterale del braccio e il tendine del tricipite. Tale accesso trova diverse applicazioni: l’escissione di una plica posterolaterale, la rimozione di osteofiti laterali e (in combinazione con altri accessi) l’artroplastica omero-ulnare e l’escissione dell’apice olecranico.

Accesso postero-centrale (o accesso trans tricipitale o accesso posteriore diretto)

Consente di raggiungere il versante posteriore del gomito in toto. Si localizza, come suggerisce il nome, sulla linea mediana posteriore del tricipite e si effettua attraversando le fibre del muscolo stesso, mantenendosi 3cm prossimali all’olecrano con gomito esteso per rilassare il muscolo tricipite e puntando verso la fossa olecranica. Attraverso questo portale è possibile visualizzare la fossa dell’olecrano, che si trova sopra la faccia posteriore dell’omero distale, e l’apice dell’olecrano. Attraverso i movimenti di flesso estensione è possibile aumentare la visibilità dell’omero distale. Le strutture a rischio sono in parte comuni all’accesso postero-laterale, sebbene sia considerato un accesso sicuro. È utilizzato nella rimozione di corpi liberi endoarticolari, nella resezione di osteofiti, nella sinoviectomia posteriore e nell’artroplastica omero-ulnare.

→ Accessi distali all’articolazione del gomito

Accesso laterale diretto e “soft spot”

Si concentra sulla articolazione omero-radiale; sebbene lo spazio sia limitato, consente di spostare la sonda per avere una visione anteriore e posteriore rispetto all’articolazione stessa. Inoltre favorisce una discreta ispezione del capitello radiale, del capitulum humeri, della troclea omerale e dell’olecrano. La principale struttura a rischio è l’articolazione omero-radiale stessa e il nervo cutaneo posteriore dell’avambraccio.

Il “soft spot” rappresenta una variante che rende maggiormente esplorabile la porzione posteriore dell’articolazione omero-radiale e la porzione prossimale dell’articolazione radio-ulnare. Si localizza tra l’epicondilo laterale, la testa del radio e l’olecrano.

Accesso antero-mediale

Consente la visualizzazione del compartimento anteriore (vedi “Accesso antero-mediale prossimale”). Il portale è situato 2cm distalmente e 2cm lateralmente rispetto l’epitroclea, con il gomito flesso a 90°. La conferma dell’ingresso dell’ago nell’articolazione del gomito viene fornita grazie alla visualizzazione diretta dall’artroscopio posizionato nel portale antero-laterale. Il portale antero-mediale fornisce una visualizzazione migliore delle strutture laterali, in particolare del capitello radiale, che viene visualizzato nella sua interezza durante i movimenti di prono-supinazione. Spesso è possibile visualizzare il legamento anulare, che scorre sul collo del radio, e (a volte) il processo coronoideo dell’ulna. Le strutture a rischio sono il nervo cutaneo mediale dell’avambraccio, il nervo mediano, e l’arteria brachiale.

Accesso antero-laterale

Consente la visualizzazione della parte mediale dell’articolazione, inclusi il processo coronoideo ulnare, la troclea omerale, la fossetta coronoidea e l’inserzione del muscolo brachiale. Inoltre, sono esplorabili la porzione anteriore dell’articolazione radio-ulnare prossimale e la porzione mediale del capitello radiale. L’accesso è localizzato 3cm distalmente e 1cm anteriormente all’epicondilo omerale con il gomito flesso a 90°, sebbene molti chirurghi preferiscono rimanere più prossimali. La flessione e l’estensione del gomito aiutano a visualizzare il processo coronoideo dell’ulna, mentre l’estensione del gomito permette di vedere meglio le creste trocleari e il notch dell’omero distale. Le strutture fortemente a rischio sono il nervo radiale e il nervo interosseo posteriore, oltre che il nervo cutaneo posteriore e il nervo cutaneo laterale dell’avambraccio.

Complicazioni

È necessario tenere in considerazione che ogni volta che si aumenta il numero di accessi si potrebbe verificare un edema che rende difficoltosa la visione delle strutture: sarebbe opportuno utilizzare il minimo numero di accessi, compatibilmente con lo scopo iniziale della procedura. Anche il tempo impiegato è correlato all’importanza dell’edema che si viene a creare. A complicare il tutto vi è l’anatomia delle superfici articolari, che fanno del gomito un’articolazione poco manipolabile e con poco spazio di manovra, ragione per cui vengono spesso creati più portali per ottenere una visione congrua. Oltre a ciò, è un’articolazione attraversata da diversi vasi e nervi, che possono essere danneggiati durante la procedura. I rischi cambiano a seconda della patologia trattata: la rimozione della sinovia in un caso di artrite reumatoide comporta un rischio maggiore di danneggiare alcune strutture rispetto a ciò che comporta la rimozione di un corpo mobile. Effettuare il release di un gomito affetto da artrosi primaria o da artrosi post-traumatica potrebbe implicare un’alterazione delle strutture anatomiche, aumentando il rischio di danneggiamento delle stesse.