Manuale di Ortopedia e Traumatologia

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Le tecniche di artrorisi della sottoastragalica (AS) per il trattamento del piede piatto valgo infantile descritte in letteratura oggi disponibili sono: AS esosenotarsica mediante Calcaneo-stop classica con impianti di diverso materiale e forma introdotti nel calcagno, AS esosenotarsica mediante Calcaneo-stop modificata con impianti di diverso materiale e forma introdotti nell’astragalo, AS endosenotarsica con impianti di diverso materiale e forma introdotti nel canale del tarso. I dati riportati in letteratura nel periodo 2010-2020 riguardo alle complicanze indicano per la Calcaneo-stop classica una percentuale media del 6,3% in un totale di 1856 piedi operati in 1206 pazienti in età infantile (età media all’intervento 11,7 anni), per la Calcaneo-stop modificata mediante vite astragalica una percentuale media del 7,0% in un totale di 998 piedi operati in pazienti in età infantile (età media all’intervento 10,1 anni). In passato sono state segnalate numerose rotture delle viti da spongiosa astragaliche (da 6,1 a 9,5%). La modifica della tecnica con la sostituzione delle viti da spongiosa con viti coniche autofilettanti ha eliminato questa complicanza. I dati riportati in letteratura nello stesso periodo riguardo alle complicanze indicano per AS endosenostarsica una percentuale media del 9,0% in un totale di 691 piedi operati in 467 pazienti in età infantile (età media all’intervento 11,4 anni). Non sono noti dati in letteratura che consentano di evidenziare tra i diversi impianti utilizzati quelli con minori complicanze. Nella tecnica di Calcaneo-stop classica le dimensioni della testa della vite non sembrano correlare con l’insorgenza di complicanze.

Parole chiave: piede piatto, piede valgo, artrorisi, calcaneo-stop, complicanze

Tra le opzioni chirurgiche disponibili oggi per il trattamento del piede piatto valgo infantile sicuramente l’artrorisi della sottoastragalica (AS) nelle sue varie tecniche sia endosenotarsiche sia esosenotarsiche, occupa un ruolo fondamentale¹. (Fig. 1). Dopo la sua prima apparizione 70 anni fa, essa ha trovato diffusione prima in Spagna, poi in Italia, e poi in Europa²; solo recentemente, dopo un lungo periodo di disinteresse e discredito riguardo alla AS, anche la letteratura americana ne ha riconosciuto il ruolo³. Molti autori pongono ora questa tecnica al primo posto tra le opzioni chirurgiche per il trattamento del piede piatto valgo infantile.

Negli anni la AS è andata incontro a varie modifiche sia della tecnica sia dei materiali.

Nella tecnica esosenotarsica nota anche come Calcaneo-stop le modifiche hanno riguardato inizialmente la sostituzione della vite originale da corticale con una vite con filetto da spongiosa e modificata prossimalmente con una semplice cupolina in silastic, poi la sostituzione con una vite da spongiosa classica in acciaio inossidabile; in seguito altri materiali, quali il titanio, il polilattato bioriassorbibile (poli-L-lattico (PLLA)⁴ sono stati introdotti sul mercato. Il silastic, il polietilene e altro materiale è stato poi utilizzato come copertura prossimale della vite in sostituzione della consueta testa dalla vite. Anche le dimensioni delle viti hanno avuto un’evoluzione nell’ipotesi che una testa di maggiori dimensioni andasse a ridurre le sollecitazioni sulla superficie ossea contro cui essa agiva.

Un’importante ulteriore evoluzione è stata quella di estendere il concetto di calcaneo stop mediante vite introdotta nel calcagno che va ad appoggiarsi durante l’eversione del piede sulla superficie plantare del processo laterale dell’astragalo, con una vite introdotta nell’astragalo in direzione da distale a prossimale, da anteriore a posteriore e dall’esterno all’interno e che va ad appoggiarsi sul bordo calcaneare a livello del pavimento esterno del seno del tarso. Anche per questa tecnica dopo l’uso iniziale di viti da spongiosa si è optato per viti autofilettanti di forma conica.

Un’ ulteriore modifica della tecnica, seppur non più diffusa, è stata quella di introdurre la vite plantarmente nel calcagno con direzione verso l’astragalo al fine di ottenere lo stesso effetto di calcaneo-stop lasciando inviolata la regione del seno del tarso. Venivano sottolineati il vantaggio e l’importanza di lasciare intatte le strutture propriocettive presenti nel seno del tarso.

Nella tecnica endosenotarsica (Fig. 1) la prima descrizione riporta un riempimento del seno del tarso mediante tessuto osseo, poi un impianto in polietilene (STApeg); negli anni successivi altri autori introdussero endortesi in silicone, viti ad espansione, endortesi in polilattato, Teflon, e titanio di diverse dimensioni e forma (conica) cannulate e non cannulate, Per decenni negli USA la AS veniva ricondotta concettualmente a queste tecniche, in particolare a quelle con interposizione di tessuto osseo e polietilene, e non alle tecniche esosenotarsiche. L’americano Mark Myerson comprendeva invece già precocemente la differenza biomeccanica tra le due tecniche e ne riportava, distinguendoli, i primi risultati.

Anche l’articolo di review sulle tecniche di AS recentemente apparso nella rivista americana Foot and Ankle Clinics of North America ha riportato distintamente le due tecniche, esosenotarsiche e endosenotarsiche, descrivendone le peculiarità, i risultati e le complicazioni¹_.

Riassumendo possiamo distinguere le tecniche di AS descritte in letteratura come segue:

1. AS esosenotarsica mediante Calcaneo-stop classica con impianti di diverso materiale e forma introdotti nel calcagno
2. AS esosenotarsica mediante Calcaneo-stop modificata con impianti di diverso materiale e forma introdotti nell’astragalo
3. AS esosenotarsica con introduzione dell’impianto (vite) per via retrograda transcalcaneare.
4. AS endosenotarsica con impianti di diverso materiale e forma introdotti nel canale del tarso.

Possiamo suddividere le complicanze in: pre-operatorie, intra-operatorie e post-operatorie. Più che vere complicanze, quelle pre-operatorie sono situazioni potenzialmente predisponenti all’insorgenza di una complicazione. La deambulazione in intra-rotazione presente prima dell’intervento, potrebbe risultare ancora più accentuata dopo la AS. La deambulazione in extra-rotazione come anche l’obesità rappresenta un sovraccarico per l’impianto a livello della sottoastragalica e una potenziale causa di complicazioni. La presenza di una sinostosi tarsale (le astragalo-calcaneari e le calcaneo-scafoidee sono le più frequenti) è di per sé, stante la rigidità del piede, una contro indicazione alla AS; essa può essere tuttavia indicata dopo l’asportazione della sinostosi sia nello stesso atto chirurgico sia in un tempo chirurgico successivo qualora fosse presente la deformità in valgo. Una anatomia ossea alterata della sottoastragalica come in alcune sindromi malformative o negli esiti di piede torto può rendere inefficace e quindi non indicata la AS.

Per quanto riguarda le complicanze intra-operatorie vanno ricordate le conseguenze di un malposizionamento e le inadeguate dimensioni dell’impianto (sia esosenotarsico sia endosenotarsico) ⁵ (Fig. 2). Queste complicanze sonno associate a quadri post-operatori di ipo- o iper-correzione. Il Plantar malleoli view sign è di ausilio per la valutazione intraoperatoria di una ipo- o iper-correzione ⁶_.

Le complicazioni più frequenti sono quelle post-operatorie. Possiamo dividerle in tre gruppi.

Nel primo gruppo distinguiamo le complicazioni da penetrazione dell’impianto e osteolisi delle superfici ossee con cui esso è a contatto, con conseguente emartro, dolore e limitazione funzionale. Esse sono fortunatamente non frequenti. Il loro trattamento consiste inevitabilmente nella rimozione dell’impianto.

Il secondo gruppo raccoglie invece le complicazioni più frequenti in tutte le tecniche di AS, sia eso- che endo-senotarsiche; esse si presentano con un dolore postoperatorio prolungato in sede di intervento, con limitazione funzionale e contrattura antalgica dei peronei. Il piede si presenta rigido in valgismo e pronazione, posizione riconducibile ad una contrattura o spasmo dei peronei, di probabile natura antalgica. Esse rappresentano una reazione al dolore postoperatorio provocato da una stimolazione eccessiva dei propriocettori presenti in abbondanza nel seno del tarso. Il loro trattamento prevede varie opzioni tra cui la breve immobilizzazione in apparecchio gessato, l’adozione di plantari che forzino il corretto allineamento del piede, la fisiokinesiterapia per ridurre la contrattura della muscolatura peroneale e mobilizzare la sottoastragalica, l’iniezione locale in sede di intervento di un corticosteroide (Metilprednisolone acetato) che riduca il processo infiammatorio e di conseguenza la contrattura antalgica e interrompa il circolo vizioso instauratosi.

Il terzo gruppo raccoglie le rare fratture da stress solitamente del IV metatarsale, dovute ad un carico prolungato e non fisiologico sul V e IV raggio del piede. Il trattamento non è solitamente necessario trattandosi nella maggior parte dei casi di una diagnosi radiografica in fase di guarigione avanzata della frattura.

Altre possibili complicanze descritte in letteratura sono rare. Vengono riferite reazioni da corpo estraneo, degradazione dell’impianto, rottura dell’impianto, migrazione dell’impianto, artriti, sinoviti; vengono inoltre descritte come case report formazione di cisti intraossee nell’astragalo, necrosi avascolari dell’astragalo, fratture dell’astragalo e del calcagno. L’analisi puntuale di questi dati evidenzia che la maggior parte di esse sono riferite a impianti endosenotarsici.

Si segnala infine quale potenziale complicanza la possibile difficoltà alla rimozione degli impianti in presenza di tessuto osseo, cartilagineo o fibroso che copre la testa della vite o dell’impianto da rimuovere. Una documentazione radiografica preoperatoria può evidenziare una migrazione o una rottura dell’impianto, una copertura dello stesso con tessuto osseo, e essere un valido ausilio nel evitare potenziali complicazioni all’atto della rimozione della vite.

L’introduzione di viti cannulate, sviluppate sia per la AS classica, sia per quella modificata con vite astragalica, sia per le AS endosenotarsiche, pur non modificando concettualmente la tecnica, ha indubbiamente semplificato l’approccio chirurgico in una iniziale curva di apprendimento. Evitare false strade in un tessuto spongioso come quello del calcagno e dell’astragalo è garanzia di miglior stabilità dell’impianto.

Complicanze della AS esosenotarsica mediante Calcaneo-stop classica

I dati riportati in letteratura nel periodo 2010-2020 riguardo alle complicanze indicano una percentuale media del 6.3% in un totale di 1856 piedi operati in 1206 pazienti in età infantile (età media all’intervento 11,7 anni).

Un autore riporta una percentuale del 12.5% includendo in essa, oltre a casi di mobilizzazione e rottura della vite, anche i disturbi locali della ferita e della cicatrice chirurgica.⁷

Nel trattamento del piede piatto valgo in pazienti affetti da vari quadri sindromici comprese patologiche forme di iperlassità legamentosa come la Trisomia 21, la Sindrome di Ehlers-Danlos, la Sindrome di Marfan e forme di grave patologia ossea come l’osteogenesi imperfetta la percentuale di complicazioni è risultata maggiore (11,1%). L’età media di questi pazienti al momento dell’intervento di 10,6 anni è risultata inferiore rispetto ai pazienti non sindromici; ciò è dovuto soprattutto alla mancata correzione spontanea e alla gravità del quadro clinico.

Le dimensioni della testa della vite non sembrano correlare con l’insorgenza di complicanze.

Complicanze della AS esosenotarsica mediante Calcaneo-stop modificata (vite astragalica)

I dati riportati in letteratura nel periodo 2010-2020 riguardo alle complicanze indicano una percentuale media del 7,0 % in un totale di 998 piedi operati in pazienti in età infantile (età media all’intervento 10,1 anni).

In passato sono state segnalate numerose rotture delle viti da spongiosa astragaliche (da 6,1 a 9.5 %). La modifica della tecnica con la sostituzione delle viti da spongiosa con viti coniche autofilettanti più robuste ha eliminato questa complicanza, non più riferita nelle pubblicazioni successive.

Complicanze della AS esosenotarsica mediante vite retrograda transcalcaneare

I dati riportati in letteratura indicano una percentuale di mobilizzazione dell’impianto nel 10% dei casi circa (penetrazione dell’estremità craniale nell’astragalo nello 0,4%), di cui 3% sintomatici in pazienti di età compresa tra 7 e 10 anni e trattati tra il 1983 e 1992. Una successiva pubblicazione multicentrica ha confermato queste complicanze seppur in percentuale minore. Va ricordato come agli esordi di questa tecnica l’indicazione venisse posta più precocemente e quindi in soggetti di peso molto ridotto e che solo successivamente vi è stato un innalzamento dell’età dei pazienti verso l’adolescenza e un aumento delle complicanze.

Complicanze della AS endosenotarsica con impianto introdotto nel canale del tarso

I dati riportati in letteratura nel periodo 2010-2020 riguardo alle complicanze indicano una percentuale media del 9.0% in un totale di 691 piedi operati in 467 pazienti in età infantile (età media all’intervento 11,4 anni).

Vengono riportate mobilizzazioni dell’impianto, osteolisi di astragalo e calcagno nel canale del tarso, malposizionamento e errate dimensioni dell’impianto, reazioni da corpo estraneo, sinoviti, artriti, ipo- e iper-correzioni⁸. Un altro autore analizza sei differenti impianti in diverso materiale (silicone su misura e non su misura, STA-peg, viti ad espansione biodegradabili e non biodegradabili) e riporta quali complicanze: dolore a livello del seno del tarso, estrusione dell’impianto, infezioni superficiali e profonde e spasmo dei peronei in una percentuale che varia dal 4,8% al 19%⁹.

Altri autori indicano ¹⁰_, riferendosi a tecniche oggi considerate desuete, complicazioni pari al 30% riportando, senza meglio specificare, generici quadri di reazione infiammatoria, degradazione dell’impianto, dolore persistente e ipocorrezione.

Non sono noti dati in letteratura che consentano di evidenziare tra i diversi impianti utilizzati quelli con minori complicanze.