Manuale di Ortopedia e Traumatologia

L’infezione periprotesica (IPP) rappresenta una delle complicanze più gravi in chirurgia ortopedica, con un aumento dei tassi di morbilità e mortalità, ed è la causa principale di re-ospedalizzazione prolungata. L’incidenza di IPP è dello 0,3–1,7% in seguito a protesi d’anca e dello 0,8–1,9% per protesi di ginocchio; inoltre, l’incidenza di reinfezione è del 14% ¹. L’IPP determina nei pazienti una diminuzione della qualità della vita e del recupero funzionale, ed un aumento del numero di interventi chirurgici primari e secondari, della degenza ospedaliera e del rischio di gravi complicanze, riflettendosi in un elevato onere socio-economico ². Negli ultimi anni, le società ed organizzazioni scientifiche internazionali hanno indicato le linee guida per un corretto inquadramento diagnostico delle IPP su valori clinici e laboratoristici, ma anche per una più efficace prevenzione, fattore importante per l’insorgenza delle infezioni.

La prevenzione delle infezioni del sito chirurgico (ISC) costituisce una priorità per ridurre l’incidenza di IPP. I fattori di rischio per l’insorgenza di ISC possono essere legati al paziente, alla procedura chirurgica o alla gestione perioperatoria ³. La prevenzione delle ISC mira a ridurre i fattori di rischio legati al paziente, la contaminazione batterica intraoperatoria e lo sviluppo di microrganismi. È importante discernere tra fattori di rischio non modificabili e fattori di rischio modificabili, sui quali si può agire in fase pre e perioperatoria al fine di ridurre l’incidenza di IPP. Pertanto, è necessario ottimizzare il paziente nel preoperatorio ed effettuare le corrette procedure in sala operatoria e nel post-operatorio, per ridurre il rischio di ISC.

Per quanto concerne i fattori non modificabili, i pazienti più anziani sono più vulnerabili a ISC a causa della bassa resistenza immunitaria e dello scarso stato nutrizionale, mentre i pazienti di sesso maschile hanno un tasso di ISC più elevato rispetto al sesso femminile; inoltre, una classe ASA ≥ 3 rappresenta un fattore di rischio indipendente per ISC. I pazienti obesi hanno tassi di ISC più alti (BMI ≥ 32 è associato ad aumentato rischio di ISC). Pertanto, il controllo del peso e la dieta sono fondamentali per ridurre il rischio di IPP. Il fumo e l’abuso di alcol aumentano significativamente il rischio di complicanze della ferita e IPP ³.

Per quanto riguarda le comorbidità:

• nei pazienti diabetici, un controllo glicemico perioperatorio inadeguato è associato ad un aumentato rischio di ISC post-operatoria ed a complicanze della ferita chirurgica;
• l’artrite reumatoide è associata ad elevata incidenza di ISC a causa delle terapie ormonali ed immunosoppressive;
• la batteriuria asintomatica e l’infezione del tratto urinario determinano una maggiore incidenza di ISC e IPP;
• le vasculopatie periferiche precoci aumentano notevolmente il rischio di ISC a causa dell’ipossia tissutale e della ritardata guarigione delle ferite;
• le malattie croniche della pelle, come dermatite atopica e psoriasi, sono associate ad un aumentato rischio di ISC.

Per quanto riguarda i fattori legati all’intervento chirurgico:

• si raccomanda l’uso di soluzioni antisettiche alcoliche per la preparazione del sito chirurgico;
• sono necessari il controllo della sterilità durante l’operazione e la riduzione dei tempi chirurgici, poiché interventi prolungati aumentano il tempo di esposizione della ferita, la perdita di sangue e la durata dell’anestesia, tutti fattori che aumentano il rischio di infezione;
• bisogna cambiare i guanti chirurgici durante l’intervento, poiché i guanti possono essere contaminati, soprattutto in operazioni prolungate;
• la profilassi antibiotica per via endovenosa è la misura più importante per ridurre l’infezione della ferita. L’antibiotico di scelta è rappresentato da cefalosporine di I-II generazione, o in alternativa glicopeptidi o clindamicina. È indicato che durante l’intervento vengano mantenuti livelli sierici e tessutali adeguati. La terapia deve essere effettuata in mono somministrazione o per 24 ore.

La diagnosi e la gestione delle infezioni periprotesiche costituiscono un arduo compito per il chirurgo, e nel corso degli anni sono stati proposti molteplici definizioni e marcatori per l’IPP.

Una delle prime definizioni diagnostiche di IPP è stata sviluppata dalla Musculoskeletal Infection Society (MSIS) nel 2011 ⁴, che è stata successivamente modificata nell’International Consensus Meeting (ICM) del 2013. Un’altra serie di linee guida per la pratica clinica è stata proposta dalla Infectious Diseases Society of America (IDSA).

Da questi primi consensus, è emersa la necessità della valutazione di un insieme di criteri clinici, laboratoristici (sia su siero che su liquido sinoviale), microbiologici ed istologici, al fine di poter porre diagnosi o sospetto di IPP, dapprima in fase preoperatoria e successivamente in sede intra-operatoria. Pertanto, la diagnosi preoperatoria si basava sulla valutazione di indicatori infiammatori come VES e PCR, la presenza di segni clinici quali drenaggio sieroso della ferita chirurgica, dolore e tumefazione articolare e febbre, l’esecuzione di artrocentesi per l’analisi di biomarker sinoviali ed esami colturali. Tuttavia, queste definizioni hanno mostrato scarse prestazioni per la diagnosi di infezione in alcune circostanze e presentavano una limitata capacità predittiva di IPP con sensibilità e specificità ridotte.

Per migliorare l’accuratezza diagnostica, sono stati introdotti diversi biomarker sierici e sinoviali, che potessero essere correlati con diverse condizioni patologiche. In particolare, tra i vari biomarcatori sinoviali, si è evidenziata un’elevata capacità predittiva di IPP da parte dell’alfa-defensina e dell’esterasi leucocitaria, con una sensibilità rispettivamente tra 87% e 100% e tra 81% e 90%, ed una specificità di circa 97% per entrambe ⁵.

Pertanto, la ricerca di un gold standard per la diagnosi di IPP che permettesse la valutazione di test diagnostici come l’alfa-defensina sinoviale e il D-dimero sierico, ha portato alla nuova definizione ICM 2018 di IPP ⁶. Secondo questa definizione diagnostica (Tab. I), due esami colturali positivi per lo stesso microrganismo o un tramite fistoloso che comunica con l’articolazione o l’esposizione della protesi sono considerate diagnosi definitive di IPP (criteri maggiori). Invece, se i criteri maggiori non sono soddisfatti, si dovrà ricorrere alla somma dei punteggi assegnati ai criteri. I criteri minori includono 6 test preoperatori, con un sistema di punteggio per definire la presenza di infezione:

• un punteggio totale pari o superiore a 6 rappresenta la certezza di IPP
• un punteggio compreso tra 2 e 5 è inconclusivo e richiede la considerazione dei criteri intra-operatori per valutare la diagnosi di infezione: sommando lo score preoperatorio con tali valori intra-operatori, un punteggio pari o superiore a 6 è indicato di infezione, mentre un punteggio di 4-5 rimane inconclusivo
• un punteggio di 0 o 1 esclude IPP.

Questa nuova definizione ha mostrato una sensibilità del 97,7% ed una specificità del 99,5%, riportando un notevole aumento della sensibilità rispetto all’ICM del 2013 (86,9%), divenendo la più comunemente utilizzata tra i chirurghi ortopedici.

Un’altra definizione di IPP è stata recentemente proposta dalla European Bone and Joint Infection Society (EBJIS) (Tab. II). La definizione EBJIS identifica tre categorie ⁷:

• infezione improbabile: in caso di negatività di tutti i criteri (assenza di criteri indicativi di positività);
• infezione probabile: sono necessari due criteri positivi per identificare il rischio di infezione; tuttavia, si rende indispensabile l’esecuzione di ulteriori indagini per poter porre diagnosi di IPP;
• infezione confermata: è sufficiente un criterio positivo in questa categoria per definire la presenza di infezione.

L’approccio al paziente con sospetta IPP è multidisciplinare e mira ad ottenere l’eradicazione dell’infezione e, conseguentemente, la riduzione del dolore ed il ripristino della funzione articolare. Il trattamento deve essere personalizzato e seguire un algoritmo terapeutico (Fig. 1).

Le IPP sono classificate come:

• Precoci: entro 3 mesi dall’intervento chirurgico
• Ritardate: tra i 3 ed i 12 mesi
• Tardive: dopo i 12 mesi

DAIR (Debridement, Antibiotici, Ritenzione dell’Impianto)

A differenze degli interventi di revisione, che comportano la rimozione e l’impianto di una nuova protesi, DAIR prevede la ritenzione dell’impianto protesico, con la sola rimozione dell’inserto in polietilene e delle componenti modulari, seguita da un accurato e radicale debridement, e dal posizionamento di un nuovo inserto. Questa tecnica è semplice, conserva il bone-stock, è meno costosa e presenta minore morbilità rispetto alla sostituzione dell’impianto. Tuttavia, DAIR è un trattamento indicato per IPP precoce solo entro le prime 4 settimane dalla chirurgia protesica ⁸. Pertanto, la percentuale di successo è variabile, poiché è influenzata dal timing e dal microrganismo che causa l’infezione. Il tasso di successo per questa procedura varia dal 20% al 75% per IPP del ginocchio, mentre è dell’80% per IPP dell’anca. Infine, l’uso di antibiotici sistemici e la terapia antibiotica orale a lungo termine nei pazienti sottoposti a questa procedura riduce i tassi di fallimento.

Revisione protesica in unico tempo chirurgico

Quando l’infezione non può essere eradicata con DAIR, si ricorre ad intervento chirurgico di revisione protesica, che può essere effettuata in unico tempo o in due tempi. La revisione one-stage prevede la rimozione degli impianti, un debridement radicale, l’eliminazione del biofilm ed il posizionamento del nuovo impianto. Questa tecnica è indicata nei pazienti che rispettino i seguenti criteri: nessun tramite fistoloso, tessuti molli adeguati alla chiusura della ferita, bone-stock appropriato, infezione da parte di un microrganismo sensibile a terapia antibiotica, buono stato immunologico. La percentuale di successo della revisione protesica in unico tempo è considerevolmente aumentata negli ultimi anni, superando il 90%, con una riduzione della durata del ricovero e dei costi. Tuttavia, permangono tassi di reinfezione dopo la revisione one stage.

Revisione protesica in due tempi

La revisione in due tempi rappresenta il trattamento di scelta in caso di infezioni persistenti ed in presenza di difetti ossei o dei tessuti molli. Il primo tempo chirurgico consiste nella rimozione degli impianti, debridement, eliminazione del biofilm e l’impianto di uno spaziatore in cemento antibiotato. Inoltre, si inviano i campioni intraoperatori per esame colturale. Raggiunta l’assenza di sintomi clinici e la negativizzazione di reperti laboratoristi per l’infezione, la seconda fase della revisione prevede la rimozione dello spaziatore antibiotato e l’impianto della nuova protesi. Nell’intervallo tra le due chirurgie, la terapia antibiotica è indicata per circa 6-7 settimane. Rispetto alla revisione in unico tempo, quella in due tempi presenta una percentuale di successo più elevata, anche se i costi sono maggiori.

Fallimenti terapeutici

Nei casi di recidiva di infezione, per i quali non hanno avuto successo procedure di DAIR e revisioni, le procedure di salvataggio dell’arto consistono in resezione (Girdlestone) o artrodesi. Tuttavia, se l’infezione locale si diffonde sistematicamente aumentando il rischio di shock settico o di una grave compromissione dei tessuti molli, si rende indicata l’esecuzione di amputazione o disarticolazione dell’anca.