Manuale di Ortopedia e Traumatologia

L’anestesia applicata alla chirurgia ortopedica rappresenta un campo molto ampio e specifico. Le tecniche maggiormente utilizzate sono l’anestesia loco-regionale e neuroassiale, nonostante questo l’anestesia generale ha ancora un ruolo fondamentale. In alcune chirurgie, come la chirurgia vertebrale, l’anestesia generale consente il mantenimento di un’ipotensione controllata, necessario non solo per la buona riuscita dell’intervento, ma anche per evitare che valori pressori eccessivamente bassi possano inficiare sulla perfusione cerebrale.

Gli anestetici locali bloccano la conduzione nervosa impedendo la propagazione del potenziale d’azione. Agiscono sui canali del sodio presenti sull’assone, inibendone il flusso ionico, in questo modo non verrà raggiunto il potenziale soglia necessario per condurre lo stimolo nervoso. A seconda della concentrazione dell’anestetico utilizzato si potrà ottenere un blocco differenziale delle fibre nervose: basse concentrazioni permettono di avere un blocco esclusivamente antalgico senza effetti sulla funzionalità motoria, viceversa concentrazione elevate di anestetico consentono un blocco nervoso completo necessario per l’esecuzione dell’intervento chirurgico.

L’ anestesia subaracnoidea e peridurale rappresentano le tecniche maggiormente utilizzate per la chirurgia ortopedica dell’arto inferiore, offrendo molteplici vantaggi sia durante la fase intraoperatoria che durante il postoperatorio. Le due tecniche differiscono per il sito di iniezione dell’anestetico locale. Per quanto riguarda la prima, il farmaco è iniettato all’interno dello spazio intratecale, ciò consente un’onset più rapido del blocco sensitivo della regione a valle della puntura. Nella tecnica epidurale l’anestetico è somministrato tramite un cateterino nello spazio peridurale della colonna vertebrale. Entrambe le tecniche bloccano la trasmissione dei segnali dolorifici, pertanto durante la fase intraoperatoria non è necessario somministrare alcun farmaco per il controllo del dolore, riducendo quindi l’utilizzo degli oppioidi endovenosi e di conseguenza la comparsa degli effetti collaterali a essi associati. Inoltre, durante il periodo postoperatorio il dolore risulta ben controllato, facilitando quindi il recupero funzionale del paziente. Le controindicazioni all’applicazione di queste due tecniche sono: disturbi della coagulazione, infezioni del sito della puntura, aumento della pressione intracranica, stenosi aortica severa, rifiuto del paziente. Nonostante l’anestesia neuroassiale sia una tecnica sicura non è priva di complicanze, tra queste le più frequenti sono:

• Ipotensione, trattabile con l’infusione di liquidi e l’utilizzo di vasopressori;
• Cefalea post puntura durale, più frequente nella tecnica peridurale, localizzata principalmente nelle regioni frontale e occipitale. É esacerbata dalla posizione eretta ed alleviata dalla posizione supina.Può insorgere nei tre giorni successivi alla puntura e nel 70% dei casi si risolve entro i sette giorni;
• Nausea e vomito, molto spesso secondari all’ipotensione arteriosa, facilmente trattabili con farmaci antiemetici;
• Ritenzione urinaria, può durare più a lungo del blocco sensitivo e motorio, in questi casi è utile posizionare un catetere urinario;

Prurito, insorge più frequentemente in seguito alla somministrazione di oppiodi intratecali.

I blocchi nervosi periferici ormai, rappresentano una valida alternativa all’anestesia generale per molti interventi di chirurgia ortopedica, garantendo inoltre una analgesia postoperatoria fino a 24 ore, senza intaccare significativamente le funzioni autonomiche del paziente. In seguito all’introduzione dell’utilizzo dell’ecografia, questa tecnica è diventata molto più efficace e sicura riducendo il numero di blocchi nervosi incompleti e di complicanze ad essa correlate.  La tecnica prevede l’iniezione di anestetico locale a livello del nervo interessato comportando un blocco antalgico o anestetico a seconda della concentrazione del farmaco utilizzato. L’anestesia loco-regionale consente di ridurre il rischio anestesiologico dell’intervento chirurgico soprattutto nei pazienti anziani, con punteggi ASA elevati in cui un’anestesia generale aumenterebbe notevolmente il rischio di complicanze postoperatorie. Il blocco della trasmissione nocicettiva che si ottiene con l’utilizzo di queste tecniche è di fondamentale importanza per ridurre il rischio d’insorgenza di sensibilizzazione spinale, condizione caratterizzata da ipereccitabilità dei neuroni spinali causata da un imput nocicettivo persistente. Le conseguenze di questo fenomeno posso essere diverse tra cui l’insorgenza di dolore cronico.

I blocchi nervosi periferici posso essere somministrati anche in continuo, avvalendosi dell’uso di cateterini perineurali specifici, consentendo un controllo del dolore per il tempo desiderato. Questa gestione post-operatoria risulta molto utile nei pazienti che devono affrontare un fisioterapia riabilitativa precoce, in cui la presenza di una sintomatologia dolorosa potrebbe limitarne l’esecuzione.

Parole chiave: anestesia locoregionale, anestesia neuroassiale, anestetici locali