Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Il cammino è un gesto, cioè una sequenza ripetitiva di spostamenti reciproci di segmenti corporei nello spazio che, con l’ausilio di resistenze opposte dall’ambiente esterno, ha lo scopo di far avanzare il corpo in sicurezza e col minor dispendio energetico possibile.

La Analisi del Cammino (Gait Analysis clinica – CGA) rappresenta un processo di misurazione sistematica e valutazione che può essere eseguita attraverso la semplice osservazione clinica (Observational Gait Analysis) o attraverso strumenti (Instrumental Gait Analysis) in persone con specifici problemi correlati al cammino.

Tale analisi e finalizzata a fornire risposte a precise domande cliniche correlate a specifiche decisioni cliniche e/o al monitoraggio dell’evoluzione del paziente.

Le misurazioni ottenute devono essere contestualizzate e riferite al problema clinico individuale al fine di supportare decisioni in linea con gli obiettivi individuati e, conseguentemente, più efficaci.

L’ analisi strumentale del cammino, eseguita nei Laboratori clinici, permette di avere informazioni oggettive sulle sue variabili cinematiche, cinetiche ed elettromiografiche.

La CGA è eseguita e adeguatamente interpretata da personale esperto (Medico Fisiatra, fisioterapista, bioingegnere) ed ha l’obiettivo di aumentare e implementare la conoscenza della funzione cammino in modo da poter diagnosticare, gestire e monitorare la progressione di condizioni patologiche di un individuo ¹.

Fondamentale è l’utilizzo di una corretta terminologia affinché ci sia univocità di comprensione sulle variabili biomeccaniche e muscolari, sulle metodiche di acquisizione e calcolo e le unità di misura.

Attività muscolare (EMG dinamica)

L’obiettivo dell’elettromiografia (EMG) dinamica nella CGA è essenzialmente quello di definire le azioni muscolari che controllano i movimenti articolari durante il cammino, permettendo così una corretta interpretazione delle variabili cinematiche e cinetiche al fine di indagare la patomeccanica delle alterazioni funzionali ^2,3.

Il segnale elettrico relativo all’attività muscolare viene captato sulla superficie cutanea soprastante il muscolo (EMGs di superficie), risultando in un tracciato definito elettromiogramma. Sono disponibili specifiche linee guida che indicano le modalità di corretta esecuzione dell’esame ⁴.

Per la visualizzazione dei dati esistono numerose tecniche, ma spesso si preferisce la presentazione dei dati grezzi, essendo molto più diretti, associati alle varie fasi del passo. L’inviluppo del segnale (rettificazione e interpolazione) in un contesto clinico viene spesso normalizzato alla massima contrazione volontaria o scalato sulla massima ampiezza del segnale muscolare, allo scopo di avere una stima della forza muscolare esercitata in condizioni dinamiche. Tuttavia, l’ampiezza del segnale mioelettrico registrato in condizioni dinamiche dipende da molti fattori fisiologici, anatomici e condizioni tecniche tali per cui la correlazione tra il valore istantaneo dell’inviluppo e la forza esercitata è discutibile. Lo studio degli intervalli di attivazione muscolare è di gran lunga il più utilizzato in clinica e la detezione dei periodi “on-off” di ciascun muscolo dell’arto inferiore può essere presentato in funzione delle diverse fasi del ciclo del passo, permettendo di valutare il ruolo di ciascun muscolo ⁶.

Le cause di cammino patologico sono numerose e correlate per lo più a problematiche ortopediche e neurologiche. Tra le principali ritroviamo artrite, displasia congenita dell’anca, deformità dell’arto inferiore, esiti di trauma, sostituzioni protesiche, eterometrie, amputazioni e problemi muscolo-tendinei. Tra le cause neurologiche ritroviamo la PCI, stroke, mielolesioni, sclerosi multipla, parkinson, problemi cerebellari o vestibolari, distrofia muscolare, spondilolisi con mielopatia, poliomieliti, polineuropatia.

Sebbene le cause possano essere molto diverse, le strategie di cammino possono ricadere in alcune categorie, ciascuna con specifiche modalità di compromissione funzionale, e conoscerle permette al clinico di differenziare alterazioni primarie da azioni di compenso ².

Deformità a carico dei tessuti molli, contratture, anchilosi possono limitare il normale ROM articolare. Esempio tipico può essere quello di una caviglia rigida dove una plantarflessione rigida o un ginocchio flesso rigido possono compromettere la progressione dell’arto inferiore sul piede di supporto durante la fase di appoggio. Un blocco in flessione d’anca può alterare la stabilità ma anche la fase di propulsione per la mancanza di estensione d’anca. Un ginocchio rigido in estensione può bloccare anch’esso la progressione durante l’oscillazione e inibendo la clearance del piede. Tipici meccanismi di compenso per favorire l’avanzamento dell’arto durante la fase di oscillazione quando questo risulta troppo lungo sono il vaulting (plantarflessione controlaterale per compensare la ridotta clearance), circumduzione (aumentando il normale angolo coronale della gamba durante la fase intermedia di oscillazione della gamba affetta) e il pelvic hiking (eccessiva elevazione della pelvi omolaterale durante la fase di oscillazione).

La debolezza muscolare, che può anche essere secondaria a processi articolari o neurologici, si appalesa come insufficiente forza che non soddisfa le richieste del cammino. Generalmente i pazienti utilizzano altri muscoli per compensare la debolezza. Una debolezza del soleo, ad esempio, può generare un’instabilità di caviglia durante la fase di carico determinando un’eccessiva dorsiflessione della caviglia e flessione di ginocchio. Le strategie generalmente prevedono l’evitamento di carico e l’utilizzo di altri gruppi muscolari.

La perdita di sensibilità consiste principalmente in una compromissione propriocettiva che non fornisce al paziente informazioni sulla posizione dell’articolazione dell’arto inferiore, sulle afferenze del piede rispetto al pavimento. In questo caso l’andatura può essere lenta e cauta e richiede un supporto esterno. Il dolore è per lo più legato a traumi, trattamenti chirurgici e alla conseguente presenza di distensione articolare dovuta alla presenza di liquido in articolazione ed edema.

I pazienti con una malattia del motoneurone superiore (ad esempio ictus, CP, lesione incompleta del midollo spinale, sclerosi multipla) presentano un controllo motorio compromesso dovuto principalmente alla presenza di spasticità (reazione eccessiva allo stiramento) o retrazioni muscolo-tendinee, alla mancanza di controllo selettivo, alla perdita di fasicità nell’attività muscolare, all’alterazione della propriocezione, alla debolezza muscolare, alla ricomparsa di schemi locomotori primitivi.

L’alterazione del controllo motorio si traduce generalmente in modelli cinematici del cammino tipicamente anormali. È possibile fare riferimento alla cosiddetta “semeiotica strumentale” per identificare pattern di cammino anomalo come il “crutch gait”, il “jump gait”, il “double bump pelvico”, che, sulla base di una adeguata valutazione clinica, possono essere fatti risalire alla menomazione muscolare o articolare responsabile.

In conclusione, il ruolo che la CGA svolge in ambito clinico, sono state esplorate principalmente tre aree in termini di efficacia: supporto al processo decisionale clinico, miglioramento degli esiti del paziente e riduzione dei costi sanitari ⁷.

Le evidenze suggeriscono che la CGA è fortemente raccomandata nel decision making chirurgico dei bambini con PCI in quanto supporta la pianificazione permettendo di risparmiare fino al 35% degli interventi programmati senza l’ausilio della CGA^7-10.

Minori evidenze sono anche a supporto della esecuzione della CGA nella pratica clinica in adulti con lesioni cerebrali acquisite, e nei pazienti amputati di arto inferiore ¹.