Manuale di Ortopedia e Traumatologia

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I sarcomi delle parti molli costituiscono un gruppo eterogeneo di tumori rari (con incidenza intorno a 4-5 casi per 100.000 abitanti, pari all’1% delle neoplasie maligne dell’adulto e al 15% del bambino), che include attualmente oltre 100 istotipi, con un numero di tipi e sottotipi in costante aumento a seguito delle nuove caratterizzazioni e suddivisioni su base molecolare.

La classificazione tradizionale si basa sulla supposta linea cellulare di origine con una suddivisione (WHO) in tumori della linea adipocitica, fibroblastica o miofibroblastica, fibroistiocitica, muscolare liscia, muscolare striata, pericitica, vascolare, condro-ossea, e di non chiara differenziazione.

Possono colpire tutte le età, con prevalenza nell’età medio-avanzata e con alcune differenze da istotipo ad istotipo (per esempio il mixofibrosarcoma ha netta preferenza per l’età avanzata, mentre il rabdomiosarcoma colpisce maggiormente l’età pediatrica).

Per alcuni istotipi sono state individuate specifiche alterazioni genetiche (come la fusione SYT-SSX nel sarcoma sinoviale) oppure caratteristiche mutazioni di oncogeni (per esempio nel GIST), ma in molti casi il quadro delle anomalie cariotipiche risulta complesso e multiforme.

Si tratta di forme ad alta aggressività, con una sopravvivenza a 10 anni che ancora oggi non supera il 60% dei casi. La sede più colpita dalla diffusione della malattia a distanza sono i polmoni.

La chirurgia, spesso associata a radioterapia, rimane ad oggi il cardine del trattamento in una patologia in cui ancora non sono state individuate chemioterapie ed immunoterapie di consolidata efficacia.

Gli obiettivi dell’attuale pratica terapeutica e della ricerca clinica e pre-clinica sono:

– Ottenere una escissione chirurgica con margini ampi ma con una conservazione dell’integrità anatomica e della funzione. In questo senso una integrazione fra le competenze del Chirurgo oncologo, del Chirurgo plastico-ricostruttivo e del Chirurgo vascolare rimane fondamentale e negli anni ha aperto la strada a ricostruzioni sempre più efficaci in situazioni sempre più complesse ed estreme. La conservazione dell’arto (chirurgia di ‘limb salvage’) è oggi realtà in oltre il 95% dei casi. Altri sviluppi in corso di studio che potrebbero migliorare le procedure di escissione sono l’utilizzo di marcatori tissutali intraoperatori per i margini (fluorescenza) oppure le metodiche di realtà aumentata.

– Migliorare il risultato dell’intervento chirurgico con trattamenti locali preoperatori, in particolare la radioterapia, il cui utilizzo in fase preoperatoria è ormai consolidato nelle situazioni a maggior rischio per dimensioni e sede, e nello stesso tempo ridurre gli effetti collaterali di questi trattamenti. L’associazione alla chirurgia della radioterapia preoperatoria, in particolare in istotipi particolarmente sensibili come il liposarcoma mixoide, ha permesso in alcuni casi la possibilità di una programmata riduzione del margine di escissione a livello delle strutture critiche, applicando il concetto dell’escissione marginale pianificata, senza apparentemente aumentare il rischio di recidiva. L’utilizzo della radioterapia preoperatoria, per il danno tissutale conseguente, aumenta il rischio di complicanze locali post-chirurgiche; importante è quindi il tentativo di minimizzare questa problematica con l’utilizzo di tecnologie radianti sempre più focalizzate e pianificate.

– Individuare chemioterapie e/o immunoterapie maggiormente efficaci. Molti sono gli studi in corso, con le limitazioni e le difficoltà determinate dalla rarità di questi tumori. In particolare, si è cercato e si sta cercando di individuare terapie istotipo-specifiche, anche se ad oggi i risultati in questo senso non hanno portato a risultati definitivi. La terapia di prima linea di indicazione rimane ad oggi in genere una terapia basata sulle antracicline, ma vi sono altri farmaci che stanno dimostrando interessanti risultati come la Gemcitabina, Docetaxel, Trabectedina, Taxani e Pazopanib.

– Individuare marcatori prognostici tissutali in grado di guidare la scelta sull’utilizzo o meno di terapie adiuvanti o neoadiuvanti associate alla chirurgia e, possibilmente, la scelta di quale terapia possa essere la più efficace nel caso specifico. Attualmente la valutazione prognostica si basa sostanzialmente su fattori macroscopici, come dimensioni e profondità, e sul grado istologico di aggressività del tumore, ma tali parametri non risultano adeguati ed in ogni caso non possono darci indicazioni mirate sulla scelta di possibili terapie specifiche.

– Individuare marcatori circolanti (sangue, saliva), in grado di monitorare l’eventuale progressione/recidiva di malattia e di guidare le scelte terapeutiche ulteriori.

– Favorire la diagnosi precoce. Considerando la rarità di questi tumori e la netta prevalenza di forme benigne nelle tumefazioni delle parti molli (circa 300:1), continua ad essere frequente il ritardo di presentazione di questi pazienti ai Centri specialistici. Qualsiasi nodularità sottofasciale di ogni dimensione e sovrafasciale superiore a 3 cm dovrebbe essere indirizzata ai Centri di riferimento. E’ confermato dalle maggiori casistiche come il trattamento in Centri dedicati assicuri un migliore risultato nella sopravvivenza. L’importanza della gestione in un Centro specializzato comprende tutte le fasi dell’iter diagnostico-terapeutico, compresa la procedura bioptica, la cui sede può influenzare il successivo trattamento, e la cui valutazione istologica, data la complessità e rarità di queste forme, necessita di Patologi esperti e dedicati a queste patologie.

Parole chiave: sarcomi, parti molli, margini chirurgici, radioterapia, terapie adiuvanti