Manuale di Ortopedia e Traumatologia

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Il ruolo della chirurgia nel trattamento dei sarcomi dell’osso e dei tessuti molli è quello di ottenere un controllo locale. Ne consegue che la qualità dei margini chirurgici sia il fattore primario correlato alla recidiva locale, con conseguente peggioramento della sopravvivenza.

I margini chirurgici sono stati descritti da Enneking nel 1980 in 4 tipi: intralesionali, marginali, ampi e radicali. Il margine viene definito come intralesionale, quando il tumore viene rimosso aprendo la pseudocapsula, come marginale, quando il tumore viene asportato completamente ma coperto solo dalla sua capsula o pseudocapsula, come ampio, quando il tumore viene completamente rimosso circondato da uno strato di tessuto sano, ed infine come radicale, quando il tumore viene asportato assieme all’intero compartimento anatomico (non solo quello di origine ma l’ultimo raggiunto dalla crescita tumorale). Ognuno di questi margini può essere contaminato, se durante l’intervento chirurgico il tumore è stato violato o esposto ed il chirurgo ha successivamente allargato i margini di resezione, rimuovendo tutti i tessuti potenzialmente contaminati. Inoltre, ogni tipo di margine può essere ottenuto indipendentemente dal tipo di chirurgia eseguita (conservativa o ablativa): infatti, ad esempio, un’amputazione potrebbe avere margini intralesionali, mentre la scapulectomia normalmente ha margini radicali.

Durante la pianificazione preoperatoria dobbiamo prestare attenzione per evitare alcune insidie ​​che potrebbero compromettere i nostri margini chirurgici. Queste insidie ​​sono il tramite bioptico, l’estensione intramidollare del tumore, il coinvolgimento del fascio neurovascolare, l’estensione intra-articolare del tumore e l’effetto della chemioterapia. Il tramite bioptico dovrebbe essere rimosso durante la resezione del tumore per evitare contaminazioni: ciò potrebbe influenzare o modificare il nostro approccio chirurgico, in caso di biopsie eseguite non in linea con l’accesso chirurgico. In secondo luogo, è molto importante valutare l’estensione intramidollare del tumore, al fine di ottenere margini sicuri nell’osso. Per farlo è necessario eseguire una risonanza magnetica, perché la radiografia e la TAC non sono in grado di darci una definizione reale di coinvolgimento intramidollare. Inoltre, la risonanza magnetica e la PET-CT sono gli studi di imaging che meglio possono mostrare la presenza di metastasi a salto. Data la vicinanza del fascio neurovascolare all’osso e ai tessuti molli, è anche molto importante valutarne il coinvolgimento, tramite l’esecuzione di TAC con il contrasto. Infatti, se è presente uno strato di tessuto sano tra il tumore e la struttura vascolare, è possibile ottenere ampi margini chirurgici, muovendo e preservando arteria e vena. Viceversa, se il tumore e la struttura vascolare sono strettamente correlati, l’unico modo per ottenere margini chirurgici sicuri è quello di eseguire anche una resezione vascolare e una successiva ricostruzione con by-pass. La stessa valutazione è necessaria per il fascio neurale: se il fascio è vicino al tumore, è possibile preservare il nervo aprendo la sua guaina, muovendo il nervo e includendo l’epinevrio nella resezione; al contrario, se il nervo è circondato da un tumore, è necessario sacrificarlo. La risonanza magnetica è utile anche per valutare la possibile estensione intrarticolare del tumore: se l’articolazione è coinvolta dal tumore, è necessaria una resezione extrarticolare per evitare la contaminazione. Infine, è necessaria una corretta valutazione dopo la chemioterapia. Infatti, nonostante il ruolo principale della chemioterapia sia il controllo sistemico della malattia, evitando la diffusione di metastasi, in molti casi la chemioterapia induce anche localmente necrosi tumorale con riduzione del volume.

Dopo la resezione del tumore, i margini tumorali vengono poi valutati da parte del patologo: il tessuto resecato è coperto da china e vengono preparati campioni per stabilire la distanza del tumore dai margini di resezione.

Oltre alla classificazione MSTS dei margini chirurgici proposta da Enneking, esistono altri sistemi di valutazione del margine, come il sistema AJCC e il Distance Margin Method.

Il sistema AJCC si basa sulla valutazione diretta del margine di resezione, definendolo come negativo se non vi è alcun tumore residuo (R0) e come positivo se vi è tumore residuo microscopico (R1) o macroscopico (R2). Il Distance Margin Method ci dice solo la distanza dal tumore che può essere < 1 mm, 1-2 mm o > 2 mm. Osservando la letteratura pubblicata sull’osteosarcoma, possiamo vedere che tutti gli autori concordano sul fatto che i margini positivi siano correlati a un’incidenza maggiore di recidiva locale, ma non c’è accordo su quale distanza sia necessaria per ridurne il rischio. Nel 2017 è stata proposta la classificazione di Birmingham per definire i margini chirurgici adeguati nei pazienti con osteosarcoma. Questo metodo si basa sulla distanza del margine ( < 2 mm o > 2 mm) associata alla valutazione della risposta del tumore alla chemioterapia (necrosi tumorale > 90% o  < 90%). I pazienti sono così divisi in 4 gruppi: 1A se la necrosi è superiore al 90% e margini superiori a 2 mm; 1B se la necrosi è superiore al 90% e margini inferiori a 2 mm 2A se la necrosi è inferiore al 90% e margini superiori a 2 mm 2B se la necrosi è inferiore al 90% e margini inferiori a 2 mm.

Gli autori hanno riportato una differenza statisticamente significativa nella sopravvivenza dei pazienti di gruppo 1 (A e B) e gruppo 2 (A e B), dimostrando l’importanza di considerare anche altri potenziali fattori clinico-patologici influenti nell’analisi dei margini. Tuttavia, rimane da stabilire la distanza minima di sicurezza necessaria per ridurre il rischio di recidiva locale.

E il chirurgo e il patologo devono lavorare in stretta collaborazione.