Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Le fratture del calcagno sono lesioni complesse che derivano solitamente da traumi ad alta energia, come cadute dall’alto o traumi della strada. Rappresentano circa il 2% di tutte le fratture e in circa il 75% coinvolgono l’articolazione sottoastragalica. Le fratture intrarticolari, specie se scomposte, determinano una importante riduzione della qualità di vita del paziente con difficoltà alla ripresa dell’attività ricreativa e sportiva, ma spesso anche di quella lavorativa¹. La particolare anatomia e biomeccanica del calcagno e la complessità delle articolazioni a cui partecipa, rende il trattamento delle fratture di calcagno da sempre una sfida per il chirurgo ortopedico.

Gli scarsi risultati funzionali sembrerebbero dovuti alla difficoltà di ripristinare non solo la superficie dell’articolazione sottostragalica ma anche la geometria tridimensionale del calcagno^1,2.

Ne 1952 Essex-Lopresti classificò le fratture di calcagno in fratture con depressione articolare e fratture Tong-Type (Fig. 1): per tale suddivisione è sufficiente uno studio radiografico del piede ed è utile nei casi di emergenza per un primo approccio di trattamento³.

Tuttavia la classificazione più utilizzata e più completa si basa su uno studio TAC, ritenuto oramai indispensabile per la diagnosi, il decision making e l’eventuale planning chirurgico delle fratture di calcagno.

Sanders nel 1993 ha così descritto quattro tipologie di fratture intrarticolari basandosi sulle scansioni coronali.

Tipo I: fratture minimamente scomposte (< o = 2 mm) indipendentemente dal numero di frammenti

Tipo II: fratture scomposte (> 2mm) a due frammenti che coinvolgono la faccetta posteriore, suddivisi a loro volta in A, B e C a seconda della posizione della linea primaria di frattura

Tipo III: fratture scomposte a tre frammenti della faccetta posteriore solitamente accompagnate da una linea di depressione centrale, suddivise a loro volta in AB, AC E BC a seconda della posizione delle due linee primarie di frattura

Tipo IV: frattura con più di tre frammenti o comminute (Fig. 2)⁴.

Il trattamento di tipo conservativo è particolarmente indicato per le fratture di tipo I e per le fratture extrarticolari che non presentano uno spostamento significativo, e prevede immobilizzazione e divieto di carico per circa 6 settimane.

Le fratture scomposte intrarticolari sono invece da sempre oggetto di controversie sia per quanto riguarda la scelta tra trattamento conservativo e chirurgico sia per quanto concerne le varie tecniche chirurgiche (Figg. 3, 4).

Lo scopo del trattamento chirurgico è quello di ripristinare la superficie articolare, la forma e il volume del calcagno e l’angolo di Böhler, riducendo così le disabilità funzionali e il rischio di artrosi della sottoastragalica. Per contro le complicanze relative all’accesso cutaneo e alla ferita chirurgica possono arrivare anche fino al 30% dei casi⁵.

La riduzione a cielo aperto mediante incisione laterale a forma di L e sintesi interna con placche dedicate è la tecnica più utilizzata (Figg. 5, 6). È considerata ad oggi il gold standard per il trattamento delle fratture scomposte intrarticolari di calcagno, poiché permette una visualizzazione eccellente della sottoastragalica, della superficie laterale del calcagno e della articolazione calcaneo cuboidea, consentendo quindi un ripristino accurato dell’anatomia (Figg. 7, 8)⁷. Tuttavia tale accesso è gravato da un tasso non indifferente di complicanze post-operatorie legate alla ferita chirurgica: ritardo di guarigione, necrosi del flap cutaneo, infezioni superficiali e profonde. Queste complicanze sono tanto maggiori quando le fratture non vengono trattate in centri di riferimento o da un chirurgo esperto. Questo approccio prevede altresì un’attesa di circa 7-10 giorni per l’esecuzione della chirurgia, al fine di ridurre la compromissione dei tessuti molli e quindi di tutte le complicanze sopra citate^6,7,8.

Negli ultimi anni sempre più autori hanno utilizzato approcci meno invasivi con lo scopo di ottenere una riduzione migliore rispetto al trattamento conservativo ma tale da ridurre le complicanze cutanee. Le tecniche utilizzate sono diverse, non richiedono un tempo di attesa per la chirurgia e possono esser eseguite anche con assistenza artroscopica. In queste tecniche generalmente l’accuratezza della riduzione è inferiore e la percentuale di perdita di riduzione e sviluppo di artrosi risultano essere superiori rispetto alla tecnica a cielo aperto.

• Riduzione e sintesi mininvasiva: la tecnica più utilizzata prevede un accesso dal seno del tarso, consentendo una adeguata visione della superficie articolare e una buona riduzione della frattura. La sintesi può avvenire con placche dedicate o viti.
• Riduzione e sintesi percutanea: la tecnica percutanea pura non prevede incisioni ma la riduzione e sintesi possono essere ottenute mediante fili di Kirschner, pins, chiodo endomidollare o viti. È una tecnica valida per le fratture Tong-Type ma generalmente insufficiente per le Sanders II, III e IV.
• Riduzione percutanea e sintesi con Fissatore Esterno: questa tecnica, in mani chirurgiche esperte, consente di affrontare le fratture intrarticolari scomposte in modo adeguato. Vengono utilizzati fissatori esterni dedicati e possono essere utilizzati come trattamento temporaneo di emergenza o come trattamento definitivo^1,2,7.

Nelle fratture tipo IV di Sanders, quando presente comminuzione e grave compromissione della superficie articolare, il rischio di una artrosi precoce astragalo calcaneare è molto elevato; alcuni autori hanno pertanto indicato come trattamento l’artrodesi primaria di sottoastragalica ottenuta con approccio a cielo aperto o mininvasivo^7,8.

In tutti i casi il trattamento post operatorio prevede l’utilizzo di un tutore che consenta di essere rimosso per una mobilizzazione precoce della caviglia e un periodo di divieto al carico che va dalle 6 alle 12 settimane^1,7.

Parole chiave: fratture di calcagno, classificazione di sanders, sottoastragalica, complicanze cutanee