Manuale di Ortopedia e Traumatologia

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L’imaging di piede e caviglia è necessario per la valutazione di numerose patologie, siano esse traumatiche, degenerative, infiammatorie o neoplastiche.

Gli strumenti a disposizione sono numerosi ma la scelta dell’esame mirato è fondamentale per ottenere le risposte che si cercano.

Seppure nel corso degli ultimi decenni, si siano sviluppate numerose metodiche, tra cui l’ecografia, la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica, la radiografia standard mantiene la sua dignità come primo esame da eseguire in un percorso diagnostico per la maggior parte delle patologie di questo distretto.

La conoscenza dell’anatomia radiologica di piede e caviglia e dei segni caratteristici di patologia sono fondamentali per una diagnosi o per proporre ulteriori accertamenti ritenuti idonei.

A livello del piede possiamo distinguere 3 principali distretti ossei: il retropiede che comprende calcagno e astragalo, il mesopiede con le restanti ossa tarsali e l’avampiede che include i metatarsi e le falangi.

Possiamo invece considerare la caviglia come un complesso articolare che include le articolazioni tibio-tarsica, tibio-peroneale, peroneo-astragalica e la sottoastragalica.

L’analisi di una radiografia di piede e caviglia comprende numerosi aspetti in funzione del quesito clinico.

Le proiezioni radiografiche standard della caviglia includono quella laterale (con inclusa la base del V metatarsale), l’antero-posteriore e la proiezione del mortaio (in 15°-20° di intrarotazione).

Esistono numerose ulteriori proiezioni specifiche tra cui l’antero-posteriore di Meary per la valutazione dell’allineameno tibio-calcaneare sul piano frontale e le proiezioni sotto stress per valutare l’instabilità articolare.

Il piede invece va studiato con una proiezione antero-posteriore e una laterale, possibilmente sotto carico (tranne in situazioni traumatiche) per ottenere immagini standardizzate relative all’anatomia e alla biomeccanica del distretto.

Le proiezioni oblique integrano quella antero-posteriore che è normalmente viziata dalla sovrapposizione delle strutture ossee.

Ulteriori proiezioni specifiche includono la Harris-Beath per il calcagno e la Canale per l’astragalo oppure la proiezione antero-posteriore per i sesamoidi.

Alcune proiezioni possono essere integrate con delle radiografie di piede e caviglia controlaterali comparative per identificare eventuali condizioni para-fisiologiche o effettivamente patologiche.

L’ecografia rappresenta un’utile integrazione agli esami radiologici perché consente una valutazione dinamica, sotto stress e non espone il paziente a radiazioni ionizzanti a fronte del principale svantaggio che è la dipendenza dall’esperienza dell’operatore. La valutazione di edemi, versamenti articolari e lesioni tendinee e legamentose può inoltre essere eseguita in comparazione con la caviglia controlaterale. L’ecografia permette di valutare lesioni traumatiche, infiammatorie e degenerative.

La valutazione ecografia della caviglia distingue generalmente 4 compartimenti anatomici che includono varie strutture muscolo-tendinee: mediale (tibiale posteriore, flessore lungo delle dita), laterale (peroneo lungo e breve), anteriore (tibiale anteriore, estensore lungo dell’alluce, estensore lungo delle dita) e posteriore (tendine d’Achille e plantar gracile). Trattandosi di strutture a decorso principalmente longitudinale, la valutazione ecografica avviene principalmente sul piano trasversale.

Lo studio legamentoso comprende invece 3 gruppi principali: il complesso deltoideo mediale, i legamenti laterali e la sindesmosi tibio-tarsica.

Lo studio TAC di piede e caviglia risulta particolarmente indicato nei casi traumatici per identificare o studiare una frattura, come compendio alle radiografie standard. Permette inoltre di valutare su 3 piani i rapporti articolari della caviglia e del tarso. La TAC si applica anche a condizioni infiammatorie (per esempio la gotta), infettive e neoplastiche e può essere indicato nel planning pre-operatorio sia di interventi elettivi che traumatici.

Recentemente la TAC sotto carico ha destato molto interesse, consentendo una valutazione di questo distretto in condizioni fisiologiche di carico.

La risonanza magnetica è diventato un esame fondamentale per un migliore comprensione della patologia di piede e caviglia, sia essa traumatica o degenerativa. Questo esame permette di indagare le strutture ossee e la cartilagine (fratture, lesioni osteocondrali), i legamenti, le strutture muscolo-tendinee, la fascia plantare, le articolazioni del tarso e l’eventuale presenza di neuromi di Morton.

Si distinguono tre distretti principali: caviglia e retropiede, mesopiede e avampiede. I piani considerati sono quelli classici: coronale, sagittale e assiale. I protocolli di studio variano in funzione del quesito clinico. L’utilizzo di mezzo di contrasto endovenoso a base di Gadolinio può essere utile in casi di infezione o patologie neoplastiche mentre l’artrografia è raramente indicata per lo studio di lesioni osteocondrali.

Metodiche di medicina nucleare tra cui scintigrafia e TAC/PET, per quanto non di comune utilizzo, possono rappresentare utili strumenti diagnostici in situazioni specifiche, tra cui le fratture da stress, le osteomieliti, le lesioni osteocondrali, le sindromi da dolore regionale complesso, le neoplasie e le protesi dolorose di caviglia.

Parole chiave: piede, caviglia, imaging, ortopedia, traumatologia