Manuale di Ortopedia e Traumatologia

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I menischi sono strutture intra-articolari essenziali per assorbire lo shock, per stabilizzare il ginocchio e per distribuire il carico; in un ginocchio sano i menischi mediale e laterale assorbono rispettivamente il 50% e il 70% del carico.

Le lesioni meniscali sono uno degli infortuni più frequenti con un’incidenza annuale globale di 60-70 per 100.000 abitanti; nonostante le suture e riparazioni dei menischi siano una tendenza in crescita, spesso il trattamento di scelta è la meniscectomia parziale o totale. È stato tuttavia dimostrato che la mancanza del menisco altera biomeccanicamente e biologicamente l’ambiente intra-articolare del ginocchio, determinando un cambiamento della superficie di contatto tra tibia e femore che danneggia la cartilagine e riduce la stabilità del ginocchio; ne risulta che il grado di degenerazione dell’articolazione è direttamente proporzionale alla porzione di menisco rimossa.

Il trapianto di menisco con allograft è stato proposto come trattamento chirurgico alternativo in pazienti sintomatici che hanno subito una meniscectomia totale o subtotale, con l’obiettivo di ridurre il dolore e migliorare la funzione del ginocchio.

Il candidato ideale al trapianto di menisco con allograft è il paziente giovane (possibilmente sotto i 50 anni di età), con una storia di meniscectomia subtotale o totale in un ginocchio stabile e ben allineato, il quale presenta dolore monocompartimentale, refrattario alla terapia conservativa. Nella clinica, tuttavia, spesso ci si trova di fronte a pazienti con associati mal allineamento dell’arto, instabilità antero-posteriore del ginocchio e con qualche grado di osteoartrosi; in alcuni di questi pazienti è possibile associare al trapianto di menisco procedure quali osteotomie tibiali, ricostruzione del legamento crociato anteriore e trattamenti cartilaginei, con risultati pressoché simili ai pazienti sottoposti al trapianto isolato.

Controindicazioni generali al trapianto di menisco sono età avanzata, osteoartrosi di grado severo e obesità; è stato dimostrato che la presenza di osteofiti aumenta il rischio dell’estrusione dell’allograft. Un alto rischio di fallimento del trapianto di menisco è stato riscontrato anche in pazienti con BMI > 30 kg/m2. L’età avanzata è da sempre considerata come una controindicazione assoluta; tuttavia, oggi nuove evidenze mostrano come pazienti over 50 abbiamo una ottima sopravvivenza del graft, miglioramento degli score clinici e protezione dalla progressione dell’osteoartrosi anche se con risultati inf rispetto giovani.

Per quanto riguarda il planning pre-operatorio, si possono usare esami RX ed RMN per fare il matching del graft o in alternativa è possibile utilizzare parametri antropometrici come l’altezza, il peso e il sesso del donatore e confrontarli con quelli del ricevente. È stato dimostrato che questa tecnica, presenta un’accuratezza sovrapponibile alle altre per determinare la dimensione ideale del graft per il paziente.

Il trapianto di menisco con allograft ha dato risultati ottimali con un aumento di tutti gli score clinici valutati senza alcuna diminuzione nel tempo; risultati leggermente inferiori in termini di outcome e fallimenti chirurgici sono emersi in pazienti over 50 anni, pazienti di sesso femminile e che sono stati sottoposti a procedure cartilaginee aggiuntive.

Un’alternativa al trapianto di menisco con allograft, seppur con indicazioni diverse, è l’impianto di scaffolds meniscali. Le indicazioni a questo tipo di trattamento si ritrovano in un paziente sintomatico che ha subito una meniscectomia parziale o che ha una lesione irreparabile, in cui tuttavia sono conservati i corni meniscali; l’arto operato, inoltre, non deve avere mal allineamenti e lassità del ginocchio.

Gli scaffolds attualmente in commercio sono i CMI (collagen meniscus implant), composti da una matrice di collagene tipo I bovino e glicosamminoglicani, e gli ACTIFIT, costituiti da materiale sintetico a base di poliuretano. Entrambi hanno mostrato un’ottima integrazione con i tessuti circostanti con outcomes clinici, anche a distanza di più di dieci anni, migliori rispetto al pre-operatorio in termini di dolore e attività fisica del paziente.

L’obbiettivo di questo capitolo multimediale è presentare una sintesi della letteratura disponibile riguardo a indicazioni, tecnica chirurgica, risultati clinici dell’impianto di scaffolds meniscali e del trapianto di menisco.

Parole chiave: menischi, allograft, trapianto, scaffolds, osteoartrosi