Manuale di Ortopedia e Traumatologia

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Accesso anteriore diretto
L’accesso anteriore diretto all’anca è stato descritto per la prima volta nel 1881 da Heuter e ripreso successivamente da Smith-Petersen e Judet rispettivamente nel 1949 e nel 1950: Furono infatti questi ultimi a ipotizzarne l’utilizzo per la protesica d’anca, in quanto utilizzato inizialmente per le displasie congenite dell’anca e le fratture di acetabolo o femore prossimale. Questo accesso ha guadagnato sempre più popolarità nella comunità scientifica poiché presenta diversi vantaggi: è infatti un accesso inter-muscolare e inter-nervoso, permette inoltre un più veloce recupero postoperatorio e un minor rischio di lussazione d’anca. D’altro canto, i registri nazionali hanno riportato un rischio di frattura intraoperatoria soprattutto a carico del femore.

Accesso anterolaterale
Il termine “anterolaterale” fu descritto per la prima volta da Sayre nel 1874 e successivamente reso popolare da Watson-Jones nel 1936 per la gestione delle fratture del femore prossimale. Questo approccio utilizzava l’intervallo tra il tensore della fascia lata (TFL) e il gluteo medio (GM) ma veniva sempre eseguito un distacco completo o parziale delle fibre anteriori dei muscoli abduttori (gluteo minimo). Questo approccio classico è stato successivamente gradualmente abbandonato per essere sostituito da approcci trans-gluteo (tipo Hardinge) o l’accesso postero-laterale. In questi ultimi anni Röttinger ha descritto l’accesso “anterolaterale” minimamente invasivo (ALMI): è stato utilizzato l’intervallo standard di Watson-Jones, ma con un piano intermuscolare completo tra il TFL e il GM, senza release o distacco di muscoli e tendini.

Accesso posterolaterale
Quello che oggi viene generalmente chiamato approccio “posterolaterale” è il reale successore degli approcci posteriori descritti da Langenbeck nel 1873 e Kocher nel 1887. Questi approcci sono stati descritti nell’intento di facilitare il trattamento chirurgico di infezioni suppurative e tubercolari dell’anca. Nel 1950 Gibson descrisse una modifica che comportava il distacco del piccolo e medio gluteo per migliorare l’esposizione acetabolare. Nel 1954 Marcy e Fletcher descrissero una modifica che preservava i muscoli abduttori consentendo l’inserimento di un’endoprotesi. Harris, nel 1980, modificò l’accesso chirurgico estendendo e angolando l’incisione prossimale di 45° posteriormente e migliorando in tal modo sia l’esposizione femorale che acetabolare. Negli ultimi anni sono stati descritti approcci minimamente invasivi che hanno ridotto la lunghezza dell’incisione e la dissezione dei tessuti molli, consentendo un recupero postoperatorio più rapido. La capacità di eseguire tali accessi è in gran parte dovuta al miglioramento dello strumentario.

Parole chiave: Accesso chirurgico, anca, femore, acetabolo, artroprotesi, osteosintesi