Manuale di Ortopedia e Traumatologia

I traumi con subamputazione o amputazione di segmenti scheletrici sono traumi complessi che coinvolgono più tessuti quali il tessuto osseo, vascolare, tendineo, cutaneo, nervoso.

Si parla di reimpianto quando vi è una soluzione completa di continuità di un segmento scheletrico e di rivascolarizzazione quando la lesione è subtotale e necessita in particolare della ricostruzione dell’apporto vascolare arterioso

È necessario inoltre distinguere fra macroreimpianti, prossimali al polso e microreimpianti distali al polso. Infatti hanno diverse caratteristiche in quanto il macro-reimpianto comporta inizialmente uno shock ipovolemico che deve essere trattata da un’equipe rianimatoria plurispecialistica. Può inoltre comportare gravi complicanze generali legate al riassorbimento di cataboliti delle masse muscolari con possibili danni renali (Crush syndrome). Pertanto dovranno essere centralizzati in urgenza in Ospedali con DEA di II livello dotati di Rianimazione e Unità operative super-specialistiche mentre il microreimpianto molto più raramente comporta questo tipo di complicazioni e pur essendo un quadro tempo-dipendente permette una eventuale centralizzazione secondaria.

Sono quindi fondamentali le modalità di conservazione del moncone amputato in quanto, se non corrette, comprometteranno la possibilità di procedere al reimpianto ed i tempi di una corretta conservazione – refrigerazione che prevedono:

• 10 ore per macrosegmenti (prossimali al polso contenenti masse muscolari). In caso di ischemia calda i tempi suddetti sono da considerarsi dimezzati (5 ore).

• 24 ore per micro segmenti (dita-mano). In caso di ischemia calda i tempi suddetti sono daconsiderarsi dimezzati (12 ore).

Per la corretta conservazione del moncone questo deve essere posto in garze sterili imbevute con soluzione fisiologica in un contenitore/sacchetto di plastica o termico ben sigillato e asciutto immerso in un recipiente contenente acqua e ghiaccio senza venire a diretto contatto con esso .

Il vero obiettivo del reimpianto è non solo garantire la sopravvivenza dell’arto amputato ma è quello di ottenere un adeguato recupero funzionale ripristinando un’estremità sensibile, non dolorosa, funzionale e utilizzabile nella vita quotidiana del paziente.

All’arrivo in PS è mandatorio eseguire un’accurata anamnesi che preveda:

• sapere con esattezza quando è successo il trauma e quindi quante ore sono passate da questo;
• conoscere il meccanismo traumatico in modo da distinguere ferite nette da ferite lacero-contuse, lesioni da schiacciamento o da strappo-avulsione, oltre al grado di contaminazione dei tessuti e quindi il rischio di infezione (incidenti agricoli, industriali, stradali etc);
• fare il bilancio delle lesioni. Per questa valutazione, oltre alle radiografie che riguardano la parte ossea è necessario, valutare le strutture che sono state lese con un’ispezione prima dell’anestesia, rimuovendo la medicazione mediante soluzione fisiologica, e considerare la vitalità dei tessuti contusi, il grado di contaminazione e quindi il rischio di infezione nel caso di subamputazioni la sensibilità (test di discriminazione di 2 punti vicini) e l’eventuale danno nervoso, gli assi vascolari e la velocita di rivascolarizzazione del letto ungueale dopo compressione;
• conoscere l’età del paziente, se fumatore , terapia in atto, allergie, eventuali comorbidità quali diabete, vasculopatia, etc.

Questa prima valutazione permette di illustrare al paziente che è ancora sveglio, con molta delicatezza, la situazione clinica, la strategia operatoria e la possibilità di riparazione e di recupero funzionale. In caso di impossibilità a reimpiantare è importante spiegare al paziente le possibilità ricostruttive secondarie (interventi palliativi quali trasposizioni, allungamento del moncone, pollicizzazione, trasposizione alluce pro-pollice etc) o protesiche.

Una valutazione completa ed accurata del caso verrà poi effettuata in sala operatoria una volta eseguita l’anestesia , attraverso l’utilizzo di occhiali ingranditori, o con il microscopio operatorio con strumentario microchirurgico di cui sono dotati i Centri di II livello dove operano equipe superspecialistiche dedicate H24 a questo tipo di traumi.

È necessario eseguire un’accurata pulizia dei tessuti con abbondante soluzione fisiologica in modo da rimuovere tutti i detriti, contaminanti e corpi estranei vari ( terriccio, asfalto, etc.) residui di olii etc. oltre ad un debridement dei tessuti necrotici devitalizzati. Infatti un’incompleta rimozione di questi comporterà inevitabilmente una chirurgia secondaria a breve distanza di tempo per l’estendersi della necrosi o per lo sviluppo di infezione.

A questo punto è necessario stabilire la strategia di riparazione delle lesioni: nell’ordine si procede prima alla stabilizzazione scheletrica (l’osteosintesi che deve essere eseguita velocemente da Chirurghi esperti), quindi la rivascolarizzazione che impegnerà la maggior parte del tempo, se possibile le riparazioni muscolo-tendinee e nervose, in quanto è sempre preferibile eseguire tutto in un solo tempo operatorio per evitare plurimi interventi al paziente, oppure si potranno eseguire interventi ricostruttivi con innesti nervosi, tendineii, etc. in differita, infine la copertura cutanea.

In caso di ampie perdita di sostanza e amputazione di più dita, con dita non ricostruibili, si può utilizzare il concetto di “dito -banca” ovvero prelevare dal dito amputato ciò che serve a ricostruire le dita vicine che invece sono vitali.

Inoltre in casi di traumi da schiacciamento con ampia contusione dei tessuti può rendersi necessario eseguire delle fasciotomie per evitare lo sviluppo di una Sindrome compartimentale e favorire il ritorno venoso.

Con le corrette indicazioni e utilizzando le moderne tecniche di osteosintesi e suture microchirurgiche vascolari, tendinee e nervose è possibile eseguire con successo il reimpianto (Fig 1), anche se la ripresa funzionale non è sempre prevedibile e possono sempre rendersi necessari interventi di revisione dell’anastomosi oppure intervento secondari ricostruttivi. È diventato sempre più importante nel tempo privilgiare la ripresa funzionale dell’arto reimpiantato piuttosto che la semplice sopravvivenza dell’arto ¹.

Vediamo qui le principali indicazioni e controindicazioni ai reimpianti che possono essere assolute o relative e quindi in quest’ultimo caso dipendenti dallo stato del moncone amputato, dal tempo intercorso, dal tipo di trauma e di lesioni, dalle esigenze del paziente, oltre alla situazione contingente e organizzativa in cui il Chirurgo si trova. È auspicabile che questi tipi di intervento vengano svolti in Centri Specialistici strutturati con un’equipe microchirurgica disponibile.

Bisogna inoltre tener conto realisticamente del risultato clinico prevedibile prima di decidere di reimpiantare un arto o un segmento di arto. Con le corrette indicazioni infatti si potrà procedere con l’amputazione che sarà meglio accettata dal paziente in urgenza piuttosto che dopo un lungo ed infruttuoso iter chirurgico, pertanto se l’arto o il segmento di arto è gravemente compromesso è preferibile amputare in urgenza.

Dal punto di vista prognosico più le lesioni sono prossimali peggiori saranno i risultati clinici e ciò è dovuto principalmente al maggior tempo di reinnervazione dei segmenti amputati in cui nel frattempo si svilupperanno atrofie e retrazioni muscolari, oltre al danno vascolare ².

Indichiamo qui le indicazioni assolute ³:

• Amputazione del pollice
• Amputazioni pluridigitali
• Amputazioni transmetacarpali
• Amputazioni da taglio netto da tagliente/vetro
• Amputazione delle dita o a qualsiasi livello nel bambino

Controindicazioni

• Pazienti anziani
• Pazienti forti fumatori o affetti da gravi malattie metaboliche o vasculopatie croniche
• Paziente politraumatizzato con plurime lesioni d’organo
• alto rischio anestesiologico
• Monconi mal conservati o ampiamente contaminati
• Traumi da schiacciamento con mortificazione dei tessuti

Controindicazioni relative:

• Ferite da sega circolare (in cui i tessuti sono sfrangiati ma regolarizzabili in modo netto);
• lesioni a più livelli, da schiacciamento, da avulsione.