Manuale di Ortopedia e Traumatologia

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Si definisce frattura esposta quando vi è comunicazione tra il focolaio di frattura e l’ambiente esterno, solitamente da attribuire a traumi ad alta energia.

L’incidenza stimata è di 30.7/100.000.

La gestione di tali lesioni risulta complessa perché oltre alla frattura bisogna valutare condizione dei tessuti molli, il coinvolgimento neurovascolare e il livello di contaminazione.

La valutazione iniziale di un trauma maggiore deve rispettare i criteri ATLS. Una volta stabilizzate le condizioni generali occorre valutare l’arto leso ed in particolare danni vascolari o neurologici, le dimensioni della ferita di esposizione, il tipo di frattura e il grado di contaminazione. Con tali informazioni la frattura può essere classificata secondo la classificazione di Gustilo-Anderson.

Gli obiettivi fondamentali del trattamento sono 3:

1. Minimizzare il rischio infettivo
2. Stabilizzare la frattura
3. Gestire e garantire un’adeguata copertura dei tessuti molli

Il trattamento inizia all’arrivo dei soccorsi sul luogo del trauma. La somministrazione di antibiotici entro 3 ore dalla lesione riduce significativamente il rischio infettivo. L’antibioticoterapia deve proseguire fino al debridement della lesione e comunque per 72 ore dal momento della prima somministrazione.

Il debridement chirurgico rappresenta uno step fondamentale. Va eseguito con approccio radicale, rimuovendo ogni parte di tessuto non vitale (inclusi frammenti ossei necrotici, fibre muscolari devitalizzate) ed eventuali corpi estranei. Inoltre dev’essere esteso a tutta la zona di lesione e non solo alla ferita cutanea visibile che è semplicemente la finestra di comunicazione con l’esterno. In seguito si irriga con abbondante soluzione fisiologica.

La stabilizzazione della frattura contribuisce a prevenire ulteriori lesioni dei tessuti, ridurre il dolore, ridurre i rischi di complicanze polmonari e condurre la frattura a guarigione.

La tecnica di osteosintesi dipende dal grado di esposizione:

• Le fratture di tipo Gustilo 1 possono essere trattate analogamente ad una frattura non esposta.
• Le fratture esposte Gustilo 2 e 3 presentano maggior rischio di infezione se trattate con osteosintesi in acuto. L’approccio più sicuro prevede riduzione e stabilizzazione temporanea con fissatore esterno. La sintesi definitiva verrà eseguita a guarigione dei tessuti molli.

In base al meccanismo patogenico si possono suddividere in:

• Osteomieliti ematogene: i microrganismi raggiungono l’osso attraverso il circolo sanguigno da un focolaio presente a distanza. Interessa solitamente il canale midollare di un osso lungo e si verifica in età pediatrica nell’85% dei casi.
• Osteomieliti non ematogene: gli agenti patogeni possono raggiungere l’osso
  • Per contiguità: diffusione dell’infezione da un focolaio adiacente come un ascesso o una cellulite. Sono tipici di pazienti adulti/anziani immunodepressi o diabetici.
  • Per inoculazione diretta: in seguito a fratture esposte o interventi chirurgici.

L’osteomielite non ematogena ha maggior rischio di cronicizzazione. La scarsa vascolarizzazione locale o la presenza di biofilm su mezzi di sintesi riduce la capacità dell’antibiotico di debellare l’infezione.

Dal punto di vista radiografico si possono osservare sequestri ossei e mancata formazione di nuovo tessuto osseo. La risonanza magnetica aiuta a valutare quali siano le strutture coinvolte.

L’osteomielite acuta in assenza di mezzi di sintesi può essere trattata efficacemente con la sola antibioticoterapia. In caso di osteomielite cronica o non ematogena e/o con presenza di mezzi di sintesi può essere necessario intervenire chirurgicamente per asportare tutto il materiale inerte e prelevare  > 5-7 campioni per esame batteriologico.

Gli step di trattamento sono:

1. Identificazione dell’agente patogeno: prelevare campioni profondi di tessuto su cui eseguire esame colturale. Il paziente deve aver interrotto ogni terapia antibiotica da almeno 2-3 settimane per ottenere un esito attendibile.
2. Debridement chirurgico: asportazione di tutti i tessuti infetti o necrotici, i tramiti fistolosi ed eventuali mezzi di sintesi fino ad ottenere tessuti ben vitali e sanguinanti.
3. Stabilizzare l’osso: mediante utilizzo di fissatori esterni che consentono il trattamento senza l’ausilio di mezzi di sintesi all’interno della zona infetta.
4. Ripristino di un’adeguata copertura della lesione.
5. Terapia antibiotica mirata: da modulare in base all’agente patogeno identificato e da gestire in cooperazione con uno specialista infettivologo.

Parole chiave: fratture, infezione, debridement, sintesi, contaminazione