Manuale di Ortopedia e Traumatologia

PARTE 2 - ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DELL’ADULTO
CAPITOLO 11.7

Vie di accesso open del gomito

PRECEDENTE SUCCESSIVO
C. Zaolino1,. P. Randelli1,2,3

1 UOC I Clinica Ortopedica, ASST Centro Specialistico Ortopedico Traumatologico Gaetano Pini-CTO, Milano; 2 Laboratory of Applied Viomechanics, Department of Biomedical Sciences for Health, Università degli Studi di Milano, Milano; 3 Reasearch Center for Adult and Pediatric Diseases (RECAP-RD), Department of Biomedical Sciences for Health, Università degli studi di Milano, Milano

pietro.randelli@asst-pini-cto.it

Abstract

L’articolazione del gomito può essere esposta attraverso vie di accesso chirurgiche posteriori, laterali, mediali o anteriori. Il chirurgo deve avere una profonda conoscenza anatomica per poter scegliere la via di accesso più sicura e appropriata per l’esposizione di strutture rilevanti al fine del trattamento delle complesse patologie che riguardano il gomito.

ACCESSO POSTERIORE

La via di accesso posteriore garantisce l’esposizione della maggior parte delle strutture del gomito, può essere considerata come l’accesso “universale” all’articolazione, in quanto permette tramite la creazione di flap cutanei mediali e laterali una esposizione circonferenziale del gomito.

Indicazioni

  • fratture di omero distale e fratture di olecrano
  • lesioni del tendine tricipitale
  • protesi totale di gomito

Posizionamento

Decubito supino, laterale o prono.

Le principali tecniche possibili sono:

  1. Approccio transolecranico: Accesso all’articolazione tramite osteotomia a Chevron dell’olecrano
  2. Approccio di Bryan-Morrey (Triceps reflecting): Il tendine tricipitale viene inciso all’inserzione olecranica, il ventre muscolare clivato dall’omero e ribaltato postero-lateralmente insieme all’anconeo. Al termine della procedura viene riparato il tendine tricipitale
  3. Approccio di Campbell (triceps splitting): Incisione longitudinale del tendine tricipitale che ne consente la divaricazione
  4. Approccio paratricipitale di Alonso-Llames (triceps preserving): Si scolla il tricipite dalla parete posteriore dell’omero, che può essere retratto medialmente o lateralmente a seconda delle necessità.
  5. Approccio di Boyd (posterolaterale) Si pratica una incisione cutanea longitudinale lungo il margine laterale dell’ulna esponendosi muscoli anconeo ed estensore ulnare del carpo. L’anconeo viene sollevato anteriormente e l’articolazione omero-radiale viene esposta quando la capsula articolare, il legamento anulare e il LUCL vengono separati dalla cresta del supinatore. Al termine della procedura si deve riparare il LUCL.

 

ACCESSO MEDIALE

Le vie di accesso mediali sono utili per il trattamento delle patologie delle strutture osteo-legamentose altrimenti difficilmente raggiungibili o non sufficientemente esposti attraverso gli altri accessi.

Indicazioni

  • Fratture del processo coronoideo
  • Riparazione o ricostruzione del LCM
  • Release capsulari

Posizionamento

Decubito supino o laterale

Le principali tecniche possibili sono:

  1. Approccio di Hotchkiss (over-the-top) Incisione mediale diretta centrata sull’epitroclea. Si individua, decomprime e protegge il nervo ulnare. Si procede alla retrazione anteriore dei muscoli pronatore rotondo e flessore radiale del carpo, e profondamente il brachiale per esporre la capsula articolare che viene incisa a esporre la coronoide.
  2. Approccio FCU Split Usando il nervo ulnare come riferimento si individuano i due capi (ulnare e omerale) del flessore ulnare del carpo, si procede a split dei due capi e retrazione del capo omerale anteriormente insieme alla massa dei flessori.
  3. Approccio di Taylor e Scham L’intera massa dei flessori-pronatori viene retratta anteriormente insieme al nervo ulnare.

ACCESSO LATERALE

Le vie di accesso laterale al gomito sono usate principalmente nel trattamento delle fratture del capitello radiale o del capitulum humeri.

Posizionamento

Decubito supino o laterale

Indicazioni

  • Fratture comparto laterale gomito (principalemente capitello e capitulum humeri)
  • Ricostruzione o riparazione del legamento collaterale laterale (LCL)
  • Trattamento rigidità/contratture LCL

Le principali tecniche possibili sono:

  1. Approccio di Kaplan: Si sviluppa in modo smusso l’intervallo di Kaplan tra i muscoli estensore comune delle dita ed estensore radiale breve del carpo fino ad esporre la capsula articolare e il legamento anulare.
  2. Approccio di Kocher (posterolaterale): Si sviluppa l’intervallo in modo smusso, tra il muscolo anconeo, retratto posteriormente e l’estensore ulnare del carpo, retratto anteriormente. Si espone il ventre del muscolo supinatore e si procede a split delle sue fibre per esporre la capsula articolare.

ACCESSO ANTERIORE (Henry)

L’accesso anteriore permette l’esposizione del fascio vascolonervoso anteriore, della troclea e della faccetta anterolaterale della coronoide, del capitello radiale e radio prossimale con la tuberosità bicipitale.

Posizionamento

Decubito supino o laterale

Indicazioni

  • Fratture antero-laterali della coronoide, della troclea omerale e del capitello radiale
  • Reinserzione del capo distale del bicipite brachiale

Tecnica

Si sviluppa prossimalmente il piano tra i muscoli brachioradiale e brachiale, individuando e seguendo il nervo radiale. Distalmente alla divisione del nervo radiale si sviluppa il piano tra brachioradiale e pronatore rotondo.

Parole chiave: gomito, approcci chirurgici, vie d’accesso, LCL, LCM

A
Figura 1. Approccio Posteriore: strutture visualizzabili nell’accesso poseriore dopo l’accesso cutaneo. tendine tricipitale (pallini blu), muscolo anconeo (stelle verdi)
A
Figura 2. Approccio Posteriore: isolamento del nervo ulnare (triangoli gialli) tendine Tricipitale (Pallini Blu), muscolo anconeo (stelle verdi)
A
Figura 3. Approccio Posteriore: Isolamento del nervo ulnare (triangoli gialli) tendine Tricipitale (pallini blu), muscolo anconeo (stelle verdi), flessore ulnare del carpo (croci rosse)
A
Figura 4. Approccio di Hotchkiss (over-the-top): Isolamento del nervo ulnare (triangoli gialli) Tendine flessore radiale del carpo (pallini blu), pronatore rotondo(stelle verdi), restante inserzione posteriore dei flessori (quadrati rossi)
A
Figura 5. Approccio di Hotchkiss (over-the-top): Si divaricano i flessori e si identifica il muscolo brachiale all’inserzione ulnare (croci nere)
A
Figura 6. Approccio di Hotchkiss (over-the-top): Si scolla dall’inserzione il muscolo brachiale e si espone l’apice della coronoide (pallino azzurro) e la troclea omerale ( quadrato giallo)
A
Figura 7. Approccio FCU split: Si identifica la fascia del flessore ulnare del carpo (pallini blu)
A
Figura 8. Approccio FCU split: Si isola il nervo ulnare per circa 6 cm distalmente separando la componente omerale (asterischi neri) e ulnare (croci nere) del flessore ulnare del carpo.
A
Figura 9. Approccio FCU split: Si identifica il muscolo brachiale (stelle verdi) e lo si scolla progressivamente dall’inserzione ulnare
A
Figura 10. Approccio FCU split: Si ottiene così una discreta esposizione del processo coronoideo. Legamento collaterale mediale (LCM) (croci nere), nervo ulnare (triangoli gialli), Coronoide (pallino azzurro), troclea omerale (quadrato giallo). L’ago indica la posizione del tubercolo sublime.
A
Figura 11. Approccio di Taylor e Scham: L’intera massa dei flessori viene divaricata anteriormente assieme al nervo ulnare, così da ottenere una perfetta visualizzazione della base della coronoideo. Legamento collaterale mediale (LCM) (croci nere), nervo ulnare (triangoli gialli), Coronoide (pallino azzurro), troclea omerale (quadrato giallo).
A
Figura 12. Approccio di Taylor e Scham: con questo accesso è possibile ottenere un’ottima esposizione del complesso legamento del LCM: banda anteriore (croci nere), banda posteriore (stelle nere) e banda trasversa (triangoli neri).
A
Figura 13. Approccio di Kaplan: SI identifica il tendine comune degli estensori (pallini blu)
A
Figura 14. Approccio di Kaplan: Con una lama da bisturi si incide longitudinalmente il tendine comune degli estensori, dividendolo in una metà anteriore (asterischi neri) e una posteriore (croci nere).
A
Figura 15. Approccio di Kaplan: Si isola dai tessuti sottostanti la parte anteriore del tendine comune degli estensori
A
Figura 16. Approccio di Kaplan: E si distacca la porzione anteriore del tendine comune esponendo il RLCL (rombi verdi)
A
Figura 17. Approccio di Kaplan: Se necessario il RLCL può essere sezionato per esporre il capitello radiale e il capitulum humeri
A
Figura 18. Approccio di Kaplan: Se necessario il RLCL può essere sezionato per esporre il capitello radiale e il capitulum humeri
A
Figura 19. Approccio di Kocher: Si incide la fascia dell’intervallo tra l’estensore ulnare del carpo (croci nere) e l’anconeo (rombi verdi).
A
Figura 20. Approccio di Kocher: Si identifica la porzione tendinea dell’anconeo (stelle blu). Epicondilo omerale (pallino nero).
A
Figura 21. Approccio di Kocher: E si procede a scollare l’anconeo dal piano capsulare sottostante.
A
Figura 22. Approccio di Kocher: Esposizione del piano capsulare (triangolo verde).
A
Figura 23. Approccio di Kocher: Per completare l’esposizione di procede a scollare dal piano capsulare anche l’estensore ulnare del carpo (rombi azzurri) sul versante opposto.
A
Figura 24. Approccio Anteriore: Si identifica il piano tra il muscolo brachio-radiale e brachiale.
A
Figura 25. Approccio Anteriore: Si identifica quindi il nervo radiale (triangoli gialli) e si procede seguendo questo piano distalmente.
A
Figura 26. Approccio Anteriore: Divaricando il tendine del bicipite e il brachiale di può avere accesso alla capsula articolare antero-laterale (quadrato rosso).
A
Figura 27. Approccio Anteriore: Divaricando il Muscolo supinatore (cerchi azzurri) lateralmente, si può avere accesso al capitello radiale (asterischi neri).