Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Il gomito è l’articolazione intermedia dell’arto superiore. Racchiusa in un’unica cavità articolare, è composta da tre articolazioni che permettono i movimenti dell’avambraccio nello spazio: l’articolazione omero-ulnare e omero-radiale, coinvolte nella flesso-estensione, e l’articolazione radio-ulnare prossimale nella prono-supinazione. Tra l’asse anatomico dell’omero, passante per la diafisi omerale, e l’asse anatomico dell’ulna, si instaura un angolo di 10-15° circa, il cosiddetto carrying angle, che determina il valgismo fisiologico del gomito. L’arco di movimento del gomito consente 145° di flesso-estensione attiva,160° di flesso-estensione passiva e di 180° di prono-supinazione.

La diafisi omerale è caratterizzata da tre colonne: mediale, centrale e laterale. La colonna centrale presenta due incavi: la fossetta sopratrocleare che accoglie l’apice della coronoide e la fossetta olecranica che accoglie il becco dell’olecrano durante i movimenti di massima flesso-estensione. La colonna mediale termina sull’epitroclea, mentre quella laterale sull’epicondilo. Queste tuberosità contengono, nello spazio compreso tra loro, l’articolazione condilo-trocleare, caratterizzata da due superfici articolari: la troclea omerale, mediale, a forma di rocchetto, e il condilo omerale, laterale, a forma di semi-sfera. A queste, distalmente, corrispondono la grande cavità sigmoidea dell’ulna, e la cupola del capitello radiale.  Nonostante radio e ulna non siano anatomicamente connessi formano un unicum grazie al legamento anulare. La forma cilindrica del capitello radiale invece consente i movimenti di rotazione assiale articolandosi con la piccola cavità sigmoidea ulnare, una superficie concava in senso antero-posteriore ricoperta di cartilagine. Quando il radio ruota in pronazione incrocia l’ulna anteriormente.

La stabilità in flesso estensione è garantita per i primi 20 gradi principalmente dalle salienze ossee: la coronoide anteriormente e l’olecrano posteriormente. Oltre i 20° di flessione invece, il legamento collaterale mediale (LCM) ed il legamento collaterale laterale (LCL) risultano essere i principali stabilizzatori statici del movimento articolare. Il LCM è costituito da tre bande, che originano tra la zona più distale dell’epitroclea e il ridge della troclea: la banda anteriore costituisce l’area di pivot del gomito, e rappresenta lo stabilizzatore primario per lo stress in valgo tra i 20° e i 120° di flessione. La banda posteriore costituisce il pavimento del nervo ulnare ed è considerato invece lo stabilizzatore primario oltre i 120* di flessione e contro la pronazione dell’ulna sull’omero. Il legamento traverso, terza banda del LCM, non ha nessun ruolo nella stabilità del gomito. Il LCL è il principale vincolo contro lo stress in varo e in extra-rotazione; si origina a livello dell’epicondilo nel punto isometrico ed è anch’esso costituito da tre bande: il LCL ulnare, il più importante, il legamento anulare, essenziale per la sua azione stabilizzatrice della testa del radio durante la prono-supinazione e il LCL Radiale che con un decorso parallelo e profondo al tendine estensore comune, rinforza il legamento anulare.

Su ciascun versante gli stabilizzatori statici lavorano in coppia con quelli dinamici, ovvero i gruppi muscolari. Questi vengono suddivisi in base al loro meccanismo di azione in flessori, estensori e prono-supinatori. I muscoli flessori primari sono tre: il brachiale anteriore e il bicipite brachiale, innervati dal n. muscolocutaneo ed il brachioradiale, innervato dal n. radiale. La massima efficacia dei flessori si ottiene con il gomito a 90° e in pronazione. L’azione supinatrice del bicipite è massima con il gomito a 90°, mentre il brachioradiale in pronazione estrema, diventa supinatore, e in supinazione diventa pronatore. L’attività estensoria è veicolata esclusivamente dal muscolo tricipite, innervato dal n. radiale. La sua forza è maggiore quando la spalla è in flessione, visto che ciò mette in tensione il capo lungo del tricipite stesso. I muscoli primari coinvolti nella prono-supinazione sono quattro, associati a due a due: il primo agisce per srotolamento, il secondo per trazione. I muscoli pronatori, il pronatore quadrato e il pronatore rotondo, innervati dal n. mediano, sono molto meno potenti dei muscoli supinatori, supinatore breve (innervato dal n. radiale) e bicipite brachiale.

L’articolazione del gomito entra in rapporto con molte strutture nobili: l’arteria brachiale è centrale all’interno della fossa cubitale e si divide a livello del collo del capitello radiale nei suoi rami terminali, l’a. radiale e l’a. ulnare. Anteriormente a queste strutture, si incontra la vena cubitale mediana. Lateralmente all’a. brachiale si trova il capo distale del tendine bicipitale. L’a. radiale decorre profondamente rispetto al brachioradiale e dà origine all’a. radiale ricorrente prima di procedere nell’avambraccio. L’a. ulnare, invece, dà origine all’a. ulnare ricorrente anteriore e posteriore e all’a. interossea prima di scomparire profondamente al pronatore rotondo. Il n. mediano si trova mediale rispetto all’a. brachiale. Il n. muscolo cutaneo giace sul margine laterale del tendine distale del bicipite brachiale per continuare come n. cutaneo laterale dell’avambraccio. Il n. ulnare durante il suo decorso si avvicina alla capsula articolare del gomito passando all’interno della doccia epitrocleo-olecranica. Entra così nel comparto posteriore dell’avambraccio attraverso l’arcata di Osborne formata dai due capi dell’estensore ulnare del carpo, rimanendo posteriore e superficiale alla banda posteriore del LCM. Il n. radiale si divide anteriormente all’epicondilo nella sua branca terminale superficiale e nel n. interosseo che prosegue il suo decorso perforando il supinatore attraverso l‘arcata di Frohse.

Parole chiave: gomito, LCL, LCM, anatomia, biomeccanica