Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Una solida conoscenza dell’anatomia e del posizionamento dei portali artroscopici è necessaria per garantire una migliore visualizzazione intraoperatoria, consentire un’adeguata riparazione delle strutture lesionate ed evitare molteplici complicanze intra-operatorie.

Il paziente può essere posizionato in decubito semi-seduto (posizione beach-chair) o laterale, in base alle preferenze del chirurgo, sia per la chirurgia della cuffia dei rotatori che per la chirurgia dell’instabilità.

In questo capitolo vengono illustrati i principali reperi anatomici e gli accessi artroscopici maggiormente utilizzati. Disegnare i reperi ossei prima di iniziare qualsiasi procedura artroscopica è di fondamentale importanza poiché durante l’intervento, l’imbibizione dei tessuti molli potrebbe non consentire di palpare in maniera efficace le strutture ossee e quindi l’esecuzione di portali accessori potrebbe essere più difficile. I principali reperi anatomici per l’artroscopia di spalla sono: l’angolo postero-laterale dell’acromion, l’angolo antero-laterale dell’acromion, il margine laterale dell’acromion, il margine posteriore della spina della scapola, il margine posteriore dell’articolazione acromio-clavicolare, il margine anteriore della clavicola, l’articolazione acromion-clavicolare, il processo coracoideo, e il legamento coraco-acromiale (Fig. 1).

Il primo portale da eseguire è il portale posteriore. E’ possibile palpare un “soft spot” 2 cm medialmente e 2 cm inferiormente all’angolo postero-laterale dell’acromion (Fig. 2). Bisogna far attenzione a non eseguire questo portale troppo medialmente onde evitare di ledere arteria e nervo sovrascapolare (Fig 3).

Il secondo portale sarà il portale antero-superiore (Fig. 4). Il punto di ingresso è vicino all’angolo antero-laterale dell’acromion. In caso di lesione di cuffia dei rotatori, questo portale consente di entrare in articolazione attraverso la lesione, senza violare l’intervallo dei rotatori. Questo portale viene utilizzato principalmente come portale di recupero per la gestione delle suture, sia nella chirurgia della cuffia dei rotatori che in quella dell’instabilità. E’ inoltre un ottimo accesso per eseguire la tenotomia del capo lungo del bicipite.

Il portale anteriore è localizzato lateralmente alla coracoide, circa 2 cm inferiormente all’angolo antero-laterale dell’acromion (Fig 5).

Questo portale consente l’accesso in articolazione attraverso l’intervallo dei rotatori. E’ un portale di lavoro. Nella chirurgia della cuffia dei rotatori è spesso utilizzato come accesso per il posizionamento delle ancore durante la riparazione del tendine sottoscapolare. In caso di lesioni isolate del tendine sottoscapolare o di casuloplastiche artroscopiche, entrambi i portali anteriore e antero-superiore passerano attraverso l’intervallo dei rotatori, onde evitare di ledere il tendine sovraspinoso. Nella capsuloplastica artroscopica il portale anteriore è deputato al posizionamento delle ancore nel quadrante antero-inferiore.

Il portale laterale è localizzato sul prolungamento del margine posteriore dell’articolazione acromio-clavicolare, circa 3 cm lateralmente al margine laterale dell’acromion (Fig. 6). Bisogna porre attenzione a non eseguire questo portale troppo distale, considerando che il nervo ascellare decorre circa 5 cm distalmente al margine laterale dell’acromion.

Il portale postero-laterale è localizzato 1-2 cm inferiormente al margine postero-laterale dell’acromion (Fig. 7). Può essere utilizzato come portale di visione alternativo al portale posteriore.

Il portale supero-laterale è localizzato lungo il margine laterale dell’acromion. È utilizzato per il posizionamento delle ancore nelle riparazioni della cuffia dei rotatori. In base alle dimensioni della lesione, è possibile far ricorso anche a due portali supero-laterali, onde facilitare la corretta angolazione per il posizionamento di ancore superiori o postero-superiori sul footprint di sovraspinoso e sottospinoso.

Il portale superiore (di Nevasier modificato) è localizzato subito medialmente al margine posteriore dell’articolazione acromion-claveare (Fig. 9). Questo portale può essere utilizzato per il passaggio di suture nella riparazione di lesioni SLAP (superior labrum from anterior to posterior).

Il portale postero-inferiore (a ore 7) è localizzato circa 2-3 cm distalmente al portale posteriore. Questo portale può rendersi necessario per il posizionamento di ancore postero-inferiori nelle riparazioni del cercine posteriore. Non è suggerito come portale di routine, data la vicinanza al nervo ascellare.

Parole chiave: artroscopia, spalla, portali, accessi, reperi