Manuale di Ortopedia e Traumatologia

PARTE 2 - ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DELL’ADULTO

CAPITOLO 9.9

I traumi da arma da fuoco

FAQ

Andrea Audisio¹, Alessandro Aprato¹, Alberto Gregoletto¹, Michele Nardi², Alessandro Massè¹

¹Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Università degli Studi di Torino, Torino; ²AOU Città della Scienza e della Salute di Torino, Centro Traumatologico Ortopedico, Ortopedia 1U, Torino

ale_aprato@hotmail.com

Abstract

Disponibili le FAQ (link in alto a destra).

GENERALITÀ

Il trauma da arma da fuoco è causato da proiettili o frammenti metallici lanciati a grande velocità verso il bersaglio.

Caratteristiche del proiettile:

Velocità:
- Bassa velocità (< 365 m/sec; pistola): la minore energia causa una necrosi dei tessuti del foro di entrata e dell’eventuale foro di uscita, con ridotto danno lungo il tragitto.
- Proiettili ad alta velocità (> 365 m/sec; fucile militare): l’energia maggiore causa un’ampia necrosi dei tessuti dovuto al trauma meccanico e termico.
Tipologia:
- Monolitico: ridotta deformazione durante il decorso mantenendo un’elevata energia, produce ferite trapassanti e meno estese.
- Espansibile/frammentabile: si deforma o si frammenta a seguito del contatto con il bersaglio, causando danni più estesi e ferite non trapassanti.
Termine corsa:
- Ferita trapassante: solo parte dell’energia cinetica del proiettile viene trasferita al corpo riducendo il danno ai tessuti.
- Ferita non trapassante: tutta l’energia cinetica viene trasferita ai tessuti, danneggiando un elevato volume di tessuto.

VALUTAZIONE

La gestione dei traumi da arma da fuoco segue il protocollo ATLS. In seguito alla stabilizzazione del paziente occorre valutare i danni causati dal proiettile:

Vascolare: valutazione prioritaria in quanto lo shock ipovolemico rappresenta la prima causa di morte di questi traumi.
Nervoso: presente nel 70% dei casi con danno vascolare.
Lesioni toraco-addominali: valutazione sanguinamenti intra- o retroperitoneali.
Contaminazione: il tasso di incidenza di infezione è riportato nel 15,7% dei casi. L’incidenza aumenta se il proiettile attraversa il tubo digerente. È indicata la somministrazione di un’adeguata terapia antibiotica e verificata la copertura antitetanica.
Fratture:
- Interruzioni incomplete della corticale: il proiettile attraversa l’osso senza completare la rima di frattura, quindi stabile sul piano assiale e delle rotazioni. Trattamento conservativo per gli alti rischi infettivi.
- Elevata comminuzione: frammentazione dell’osso con instabilità della fratture. Indicazione ad osteosintesi.
Danno ai tessuti molli: oltre al tragitto del proiettile vanno inclusi i tessuti danneggiati indirettamente dall’energia cinetica del proiettile.
Sindrome compartimentale: energia del proiettile può causare importante edema tissutale con aumentato rischio di sindrome compartimentale.

TRATTAMENTO

Una ferita da arma da fuoco che non causa grossa contaminazione tissutale, danno vascolare maggiore, sindrome compartimentale o frattura comminuta non necessità di intervento chirurgico.

Le indicazioni ad un trattamento di esplorazione della ferita, lavaggio e debridement sono:

Ferite di proiettili ad alta energia: maggior rischio di danni indiretti e quindi ampia necrosi tissutale.
Passaggio del proiettile per l’intestino crasso: elevatissimo rischio di contaminazione e sovrainfezione.
Sindrome compartimentale
Coinvolgimento articolare nel passaggio del proiettile: rischio di artrite settica
Deficit neurologico progressivo
Danno vascolare maggiore
Localizzazioni con rischio infettivo aumentato: pelvi, mano, tibia distale o piede.

La sutura cutanea dev’essere priva di tensioni, altrimenti va coperta e rimandata ai giorni seguenti.

Le fratture che richiedono un trattamento chirurgico seguono gli stessi principi delle esposte. Nei casi di elevata contaminazione o ferita causata da proiettili ad alta energia è quindi indispensabile un trattamento con fissatore esterno temporaneo fino a controllo del quadro locale e infettivo.

La gestione dei frammenti metallici che hanno terminato la propria corsa all’interno del corpo colpito costituisce talvolta indicazione ad intervento chirurgico. I frammenti facilmente aggredibili al primo atto di debridement vanno sicuramente asportati per ridurre il rischio infettivo, è altresì indicato rimuovere tutti quei frammenti che si trovano a ridosso di fasci vascolo-nervosi (rischio di migrazione e danneggiamento delle strutture), intra-articolari (rischio elevato di saturnismo e/o artrite settica) o in zone di carico come il palmo della mano o la pianta del piede. Nel caso in cui i frammenti non siano in queste sedi e la loro estrazione fosse rischiosa chirurgicamente possono essere lasciati in situ. Seguirà il processo di cicatrizzazione.

Parole chiave: arma da fuoco, proiettile, contaminazione, debridement

Figura 1. Paziente di 90 anni, maschio, che riportava frattura mediocervicale del femore destro sottoposto a sostituzione parziale dell’anca a destra con endoprotesi doppia mobilità. Nella radiografia si apprezza corpo estraneo metallico extrarticolare sovracetabolare a destra. In anamnesi il paziente riportava precedente trauma da arma da fuoco nel 1944 a livello del gluteo destro.

Figura 2. Paziente di 28 anni, maschio, che riportava frattura sottotrocanterica pluriframmentaria esposta G1 da arma da fuoco. In regime di urgenza è stato sottoposto a inchiodamento endomidollare il giorno seguente.

Figura 3. Paziente di 32 anni, maschio, che riportava frattura sovradiacondilica dell’omero e dell’ulna prossimale in seguito a trauma da arma da fuoco. L’intervento di osteosintesi è stato eseguito rimuovendo i soli proiettili visibili attraverso i classici accessi chirurgici.

Figura 4. Paziente di 41 anni, maschio, che riportava frattura sovracondilica del femore destro in seguito a trauma da arma da fuoco (a, b). L’ecodoppler non riportava lesioni vascolari. È stata eseguita osteosintesi interna con placca e viti (c, d).

Figura 5. Paziente di 25 anni, maschio, che riportava frattura diafisaria del femore prossimale in seguito a trauma da arma da fuoco (a, b). Il foro d’entrata era situato nella regione mediale della coscia, non lesioni vascolo-nervose venivano riscontrate all’esame obiettivo e all’ecodoppler. È stata eseguita osteosintesi interna con chiodo endomidollare.

In sintesi, ci sono solo poche indicazioni chiare per la rimozione dei proiettili. Questi includono proiettili trovati nelle articolazioni, nel liquido cerebrospinale o nel globo oculare. I frammenti che provocano una compressione nervosa o all’interno del lume di un vaso, con conseguente rischio di ischemia o embolizzazione, devono essere rimossi. Indicazioni rare sono l’avvelenamento da piombo causato da un frammento, in cui la rimozione è indicata a scopo medico-legale. In tutti gli altri casi l’indicazione deve essere valutata criticamente.

Sì. Attraversando la pelle e altri organi, le lesioni da arma da fuoco consentono ai microbi di essere trasportati al tessuto danneggiato da fonti esterne e interne, come l’ambiente circostante, i vestiti, i sistemi gastrointestinale e genito-urinario o il proiettile stesso. Le lesioni ad alta energia sembrano avere maggiori probabilità di sviluppare infezioni, poiché una maggiore quantità di tessuto è devitalizzata e le difese dell’ospite possono essere diminuite. Specifiche aree anatomiche come la mano, l’anca, il piede e la tibia distale sono associate a un aumentato rischio di infezione. La terapia antibiotica dovrebbe essere ad ampio spettro ed essere somministrata il prima possibile.

In generale, i traumi da proiettili a bassa energia sono lesioni non complicate con minima o nessuna frammentazione del proiettile, lesione dei tessuti molli o comminuzione ossea al di fuori della cavitazione primaria. La maggior parte delle fratture a bassa energia può essere trattata in modo incruento secondo i protocolli standard per fratture chiuse in sede ambulatoriale. Anche il trattamento incruento è da preferire in quanto la chirurgia potrebbe aumentare inutilmente il rischio di infezione, compromettere la vascolarizzazione o danneggiare ulteriormente i tessuti molli, con minimo beneficio aggiuntivo.

Il debridement chirurgico è raccomandato nei casi di danno esteso dei tessuti molli, severa necrosi, contaminazione, sindrome compartimentale, fratture periarticolari con coinvolgimento articolare, coinvolgimento del tratto gastrointestinale, lesioni vascolari o del midollo spinale o progressivo deficit neurologico. Se è presente una lesione tissutale significativa, il debridement di tutto il tessuto contaminato, devitalizzato e necrotico dovrebbe iniziare entro 6-8 ore dal trauma per ridurre il rischio di infezione e promuovere una corretta guarigione della ferita.