Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Disponibili il seguente VIDEO (link in alto a destra):

Video TC di avulsione condro-epifisaria dell’inserzione del legamento crociato anteriore (LCA) a livello dell’eminenza tibiale antero-mediale. Tipo III sec. Meyers and McKeever (Autore: Arcangelo Russo)
A seguire, video artroscopico di riduzione dell’eminenza tibiale antero-mediale avulsa. (Autore: Arcangelo Russo)

Se la lesione del legamento crociato anteriore (LCA) è una evenienza molto rara nei bambini grazie alla maggiore resistenza del legamento rispetto al tessuto osseo epifisario, al contrario l’avulsione delle spine tibiali (AST) è una lesione comune nei soggetti in età evolutiva. Si verifica in seguito alla lesione condro-epifisaria dell’inserzione del LCA a livello dell’eminenza tibiale antero-mediale. Estremamente rara, invece, l’avulsione dell’eminenza tibiale postero-laterale all’inserzione del legamento crociato posteriore¹.

Le AST hanno un’incidenza di 3 per 100.000 bambini l’anno, rappresentando circa il 2% delle lesioni del ginocchio nella popolazione pediatrica; tuttavia risultano in aumento negli ultimi anni per una maggiore partecipazione sportiva agonistica dei soggetti più giovani.

Il meccanismo traumatico può essere sia diretto che indiretto. La causa più comune è costituita da traumi ludici (cadute in bicicletta), seguita da traumi in attività sportiva, come calcio e basket. Il meccanismo responsabile dell’avulsione è di solito dato da uno stress in valgo associato ad una extrarotazione tibiale.

Le AST sono classificate secondo Meyers and McKeever (1959)² in base al grado di dislocazione del frammento:

• Tipo I: assente o minima dislocazione del frammento dall’epifisi prossimale della tibia
• Tipo II: dislocazione di 1/3 – ½ del frammento avulso che viene sollevato, ma che rimane ancorato con la porzione posteriore all’epifisi tibiale
• Tipo III: completa dislocazione del frammento avulso, con scomposizione in alto e rotazione

Successivamente Zaricznyj (1977) introdusse il IV tipo caratterizzato da dislocazione più comminuzione del frammento avulso.

Il quadro clinico è dominato dal dolore, tumefazione articolare, emartro e impossibilità al carico. I ROM risultano fortemente limitati per il dolore, spesso si ha il ginocchio atteggiato in flessione antalgica. Può venir meno l’estensione completa passiva per il concomitante blocco meccanico causato da un frammento di frattura o per l’interposizione di una porzione meniscale, solitamente il corno anteriore del menisco mediale o il legamento intermeniscale. Il test di Lachman e il test del cassetto anteriore possono risultare entrambi positivi. Estremamente rare, invece,  le lesioni vascolari e nervose.

L’esame radiografico permette di identificare la frattura nella maggioranza dei casi, in particolare la proiezione laterale permette di poter determinare il grado di scomposizione. Ulteriori proiezioni, l’intercondilare e l’obliqua, possono risultare utili in presenza di estensione della frattura al piatto tibiale. La TC può essere di aiuto come esame di secondo livello per studiare il grado di comminuzione e per la pianificazione preoperatoria. La RM offre il vantaggio di valutare lesioni capsulo-legamentose associate, rotture o intrappolamenti del corno anteriore del menisco mediale, lesioni del legamento intermeniscale o del corno anteriore del menisco laterale e lesioni osteocondrali¹.

L’obiettivo principale del trattamento è la riduzione della frattura. Per le fratture di tipo I non scomposte vi è consenso comune di trattarle in modo conservativo mediante immobilizzazione in estensione con valva gessata o apparecchio gessato femoro-malleolare per 6 settimane o fino a quando radiograficamente non si osserva guarigione della frattura³. Controverso il trattamento delle fratture di tipo II per le quali si può tentare una riduzione a cielo chiuso e immobilizzazione dell’arto in estensione; oppure optare per il trattamento chirurgico diretto o in seguito a riduzione con scarso risultato⁴. Per le fratture di tipo III e IV l’indicazione al trattamento chirurgico è mandatoria. Il gold-standard è rappresentato dal trattamento artroscopico per i diversi vantaggi che offre: approccio meno invasivo, minimo danno ai tessuti molli, migliore visualizzazione e gestione delle lesioni intra-articolari associate, riduzione accurata della frattura, minor dolore post-operatorio e riabilitazione più veloce.

Le tecniche chirurgiche più frequentemente utilizzate per la fissazione del frammento sono la sutura, pin riassorbibili, l’utilizzo di viti, fili di Kirschener, cambre metalliche. Per i pazienti scheletricamente immaturi con fisi ancora aperte sono consigliati tecniche physeal-sparing mediante procedure completamente epifisarie che salvaguardano la cartilagine di accrescimento.

I pazienti trattati in maniera conservativa manterranno apparecchio gessato in assenza di carico per 6 settimane, iniziando fin da subito esercizi isometrici volti al mantenimento del trofismo muscolare quadricipitale; successivamente fisioterapia con mobilizzazione passiva ed attiva assistita volta al ripristino della normale articolarità. Stesse considerazioni per i pazienti trattati chirurgicamente, ma che mantengono l’immobilizzazione solo per 2 settimane. In media il ritorno alle normali attività sportive è di 20 settimane dopo il trattamento chirurgico⁵. Le principali complicanze sono legate a lassità, rigidità articolare, pseudoartrosi, viziosa consolidazione, chiusura prematura della fisi.