Manuale di Ortopedia e Traumatologia

La microchirurgia è una tecnica operatoria, impiegata in diverse specialità chirurgiche, che si avvale di mezzi ottici di ingrandimento; nel caso specifico della microchirurgia ricostruttiva in ambito ortopedico o plastico può consentire ricostruzioni complesse che sarebbero impossibili con tecniche tradizionali.

La chirurgia ricostruttiva è la disciplina che ha tratto maggiori vantaggi dalle tecniche microchirurgiche conquistando importanti traguardi nel trattamento dei traumi acuti (reimpianti, rivascolarizzazioni, coperture cutanee, ricostruzioni ossee e delle dita), dei tumori, delle perdite di sostanza post-traumatiche e delle malformazioni congenite.

La possibilità di suturare vasi di diametro estremamente ridotto grazie alla tecnica microchirurgica e agli strumenti a essa correlati, ha aperto nuovi orizzonti nella chirurgia riparativa di tutti gli apparati definendo gradualmente il profilo di un nuova disciplina, la microchirurgia ricostruttiva, che propone la ricostruzione biologica di vari distretti avvalendosi della possibilità di trasferire tessuti autologhi in sedi distanti e di farli sopravvivere ripristinandone la vascolarizzazione.

Con l’introduzione del microscopio operatorio da parte di Jacobsen e Suarez nel 1960 ¹ e di strumenti molto precisi sono stati effettuati i primi reimpianti d’arto: il primo, del braccio, avvenne a Boston a opera di Robert Malt nel 1962; di qui in poi si è avuta una evoluzione esponenziale di casi in Asia con il primo reimpianto d’avambraccio nel 1963 e il primo reimpianto di pollice nel 1967. In Italia il primo reimpianto fu effettuato dal Prof. Brunelli, pioniere della microchirurgia italiana, nel 1973. Negli anni settanta vennero effettuati i primi trasferimenti liberi di tessuto cutaneo; poi vennero descritti lembi muscolari, ossei e compositi, fino a trasferimenti multitissutali e interi segmenti digitali. Negli ultimi 35-40 anni, la microchirurgia ha assunto il ruolo di protagonista nella chirurgia ricostruttiva di quasi tutti i distretti e tessuti. Studi anatomici sempre più raffinati sono alla base dell’ultima evoluzione della microchirurgia, i lembi perforanti, che permettono di minimizzare l’invasività delle procedure risparmiando il tessuto muscolare.

I reimpianti d’arto e la chirurgia della mano sono per l’ortopedico il campo in cui la microchirurgia ha maggiore importanza (Fig. 1a). Molti servizi di chirurgia della mano e di ortopedia sono dotati di un gruppo di chirurghi che si dedica a questa attività, coordinata dal 118 delle singole regioni. Dai chirurghi della mano nasce l’esigenza di avere tecniche tipiche della chirurgia plastica ricostruttiva ed è per questo che la microchirurgia ricostruttiva in ambito ortopedico ha come maestri dei chirurghi della mano che uniscono competenze biomeccaniche a competenze ricostruttive ed estetiche ².

Il trasferimento “libero” (che prevede di staccare un tessuto da una sede e ricollegarlo con suture vascolari in un’altra sede) di tessuti vascolarizzati può essere utilizzata in vari ambiti ricostruttivi in ortopedia e traumatologia:

• Cura di pseudoartrosi settiche e asettiche con difetti critici (Fig. 1b)

• Ricostruzioni delle dita della mano con trasferimenti digitali dal piede (Fig. 1c)

• Ricostruzioni di tessuti molli degli arti (post-traumatiche o in seguito a resezioni oncologiche)

• Rivascolarizzazione in caso di osteonecrosi: tipica la testa femorale (Fig. 2a) e il semilunare del polso

• Ricostruzioni ossee complesse (post traumatiche o in seguito a resezioni oncologiche) (Fig. 2b)

• Ricostruzioni in seguito a infezioni

• Trattamento di varie patologie malformative, soprattutto della mano

Le microsuture e l’impiego dei mezzi ottici sono fondamentali anche nelle ricostruzioni del sistema nervoso periferico. Come noto, gli assoni possono rigenerarsi, e le lesioni nervose possono essere trattate attraverso suture dirette, innesti nervosi se vi è perdita di sostanza, o mediante trasferimento di nervi sani in determinate situazioni.

Da questo tipo di chirurgia è poi scaturito il trattamento degli esiti delle paralisi, un campo molto affascinante e poco “percorso” in ambito ortopedico (chirurgia funzionale, interventi palliativi e trasferimenti muscolari/tendinei locali e liberi).

L’impiego combinato di tecniche ortopediche e di tecniche di chirurgia plastica ricostruttiva nella ricostruzione dei grossi traumi degli arti inferiori prende il nome di “ortoplastica”.

Principali lembi liberi

Per “lembo libero” si intende una porzione di tessuto autologo dotata di un peduncolo vascolare che ne garantisce l’apporto ematico. Tale tessuto viene prelevato con tecnica microchirurgica insieme ai vasi che lo nutrono, viene autonomizzato dalla zona donatrice e quindi trasferito a coprire la perdita di sostanza. Perché il lembo libero sopravviva nella nuova sede, è necessario suturare, sotto ingrandimento ottico, i vasi del peduncolo con quelli disponibili e preventivamente isolati nella zona ricevente.

Dagli anni ’80 a oggi sono stati descritti molti lembi sia mono che pluritissutali, che hanno ampliato notevolmente le possibilità ricostruttive in numerosi distretti; sono stati proposti lembi cutanei, fasciali, muscolari e ossei nel tentativo di ottimizzare il trattamento di patologie difficili, se non impossibili da affrontare senza il ricorso a tali metodiche. Inoltre, la possibilità di trasferire le dita del piede alla mano ha reso possibile trattare con successo patologie congenite e traumatiche della mano fino ad allora prive di soluzione.

Lembi liberi cutanei

I trasferimenti liberi di lembi fasciocutanei sono stati i primi a essere eseguiti nella pratica clinica Permettono di raggiungere i migliori risultati estetici nella zona ricevente ma lasciano spesso reliquati cicatriziali nella zona donatrice. Sono sottili e possono essere innervati. Sono particolarmente indicati nella copertura di tendini e articolazioni, perdite di sostanza degli arti post traumatiche o post resezione oncologica; fra i più frequenti è possibile annoverare il lembo inguinale, il lembo anterolale (?) di coscia, il lembo radiale e il lembo parascapolare.

Lembi muscolari

Possono essere trasferiti anche dei muscoli se le perdite di sostanza sono molto ampie; tipici per l’arto inferiore sono il muscolo gran dorsale, e il gracile. Il muscolo ben si adatta se si devono coprire ampie perdite di sostanza o se si vuole colmare una cavità obliterando gli spazi vuoti allo scopo di bonificare. I lembi muscolari possono anche essere trasferiti per ridare una funzione in quanto possono essere reinnervati; quindi, il gran dorsale può sostituire il quadricipite o il gluteo, oppure il gracile può sostituire il bicipite brachiale nelle paralisi del plesso brachiale o i flessori delle dita nelle paralisi di Volkmann.

Per le loro caratteristiche meccaniche, i lembi liberi muscolari rappresentano la prima scelta anche nella ricostruzione della pianta del piede.

Lembi liberi ossei

La loro introduzione nella pratica clinica ha rivoluzionato il trattamento delle grandi perdite di sostanza ossea. Il perone vascolarizzato, il condilo femorale mediale e la cresta iliaca sono gli autotrapianti ossei più utilizzati. Il perone è senza dubbio il più versatile e si presta alla ricostruzione di segmenti diafisari di ossa lunghe. In caso di perdite di sostanza di ossa di maggior diametro, come la tibia e il femore, può essere associato a innesti massivi da donatore secondo la tecnica descritta dal Prof Capanna e dalla scuola di del Prof Campanacci ³ (Fig 2b). È molto utile nei soggetti in accrescimento il prelievo con l’epifisi prossimale del perone in quanto può crescere assieme al paziente.

Trattandosi di un tessuto vivente è in grado di consolidare secondo tempi fisiologici, di riparare le fratture e di rispondere all’eventuale incremento delle sollecitazioni meccaniche ipertrofizzandosi. Inoltre, l’osso vascolarizzato offre elevate garanzie di successo anche in circostanze particolarmente difficili comenel caso di distretti riceventi irradiati o infetti (Fig. 2c).

Esistono poi una serie di lembi che si chiamano compositi cioè che uniscono sullo stesso peduncolo più tessuti: sono un esempio il gran dorsale con la cute e/o con una costa, il serrato con la costa, la scapola con il gran dorsale, il perone con una paletta cutanea ed eventualmente una parte del soleo e così via. Questi lembi compositi possono risolvere problemi e difetti osteocutanei complessi con un solo intervento chirurgico. Anche le dita del piede devono essere considerate dei lembi compositi, e possono essere impiegate e trasferite per ricostruire le dita della mano o la polpa delle dita permettendo un ripristino della funzione e della sensibilità pressochè complete (Fig. 1c).

Il microscopio operatore è lo strumento che permette l’esecuzione delle suture microchirurgiche permettendo ingrandimenti fino a 40 volte. Per isolare e manipolare vasi di diametro inferiore al millimetro è indispensabile non soltanto disporre di adeguate conoscenze di anatomia e fisiologia microchirurgica, ma anche acquisire una tecnica operatoria che richiede grande concentrazione e precisione. La tecnica di sutura viene insegnata attraverso corsi base distribuiti su tutto il territorio nazionale che sono organizzati e standardizzati dalla Società Italiana di Microchirurgia ^{4, 5}.

I corsi di microchirurgia mettono per circa 20 ore il chirurgo davanti a una dimensione che fa scoprire la qualità dei tessuti e ne permette una manipolazione cauta e accurata. Nei corsi base si impara da modelli sintetici o con parti anatomiche di animale. Quando la tecnica è consolidata, solitamente dopo almeno 40-80 ore di pratica al microscopio,si passa all’esecuzione di interventi su animali vivi come il ratto, molto importante per affinare non solo la tecnica dell’anastomosi ma anche la tecnica di allestimento e prelievo e successivo trasferimento. La complessità delle procedure microchirurgiche risiede nel fatto che non si tratta di una complessità della sutura, ma dell’esecuzione di un intervento chirurgico completo senza commettere errori che pregiudicherebbero la vascolarizzazione del lembo trapiantato.

Il microscopio e gli strumenti chirurgici

Il microscopio è uno strumento essenziale per l’esecuzione delle microanastomosi ed è lo stesso che viene impiegato per la chirurgia vertebrale e la neurochirurgia. La distanza di lavoro è di norma tra 20 e 30 cm e può ingrandire da 4 a 40 volte per poter eseguire suture di vasi anche con diametro minore di 0,5 mm (ultramicrochirurgia). L’ergonomia e l’impiego del microscopio sono i primi rudimenti che vengono insegnati, così come l’impiego degli strumenti chirurgici e come devono essere maneggiati per dare i punti ed eseguire i nodi.

Normalmente si usano due pinzette (classificate in base alla loro forma e grandezza), un porta aghi (che può essere retto o curvo) e delle forbicine (anche esse possono essere rette o curve); è inoltre utile una pinza molto sottile, detta dilatavasi, che serve per aprire la beanza del vaso in maniera atraumatica prima della sutura. A questi strumenti che sono utili per maneggiare i tessuti e dare i punti si aggiungono gli approssimatori e le clamp che sono utili per fermare il flusso del sangue durante le suture (Tab. I).

I fili di sutura normalmente impiegati sono l’8-0, il 9-0 il 10-0 e l’11-0 con filo spesso rispettivamente 45, 35, 25 e 18 micron e un ago di 3-4 mm di lunghezza. I fili sono solitamente di nylon, che è indicato per la sua capacità tensile e la sua relativa inerzia nei tessuti. Inoltre, essendo di colore scuro, è facilmente visibile nel campo operatorio.

La corretta tecnica microchirurgica si basa su regole semplici che devono essere applicate meticolosamente. Affinché i gesti chirurgici risultino naturali e istintivi, il neofita deve assimilare gradualmente i fondamenti della tecnica e risolvere situazioni sperimentali sempre più difficili in modo da acquistare la sicurezza necessaria ad affrontare la realtà clinica ^{6, 7, 8, 9}.

Sutura vascolare

Lo scopo della sutura tra due vasi è di affrontare correttamente e mantenere a contatto i monconi vascolari, di evitare la fuoriuscita di sangue al rilascio degli approssimatori ed evitare che si formino dei trombi che comprometterebbero la riuscita dell’intervento; la trombosi in particolare è la complicanza più frequente e temuta. Per questo motivo, la sutura deve essere eseguita in maniera meticolosa, il vaso può essere manipolato esclusivamente attraverso l’avventizia e non va mai schiacciato per evitare la formazione di un trombo e il fallimento dell’anastomosi.

I principali tipi di sutura sono due: la termino-terminale (spesso utilizzata nei reimpianti e nelle rivascolarizzazioni) e la termino-laterale (che è spesso utilizzata nei trasferimenti tissutali liberi).

Normalmente il numero di punti è di 8 punti per un caso di 1-2 mm di diametro. Nella tecnica più classica si posizionano i primi 5 punti nella parete anteriore, poi si gira l’approssimatore e vengono posizionati gli ultimi tre punti nella parete posteriore. Quando la sutura è completata si rimuove l’approssimatore e si controlla il flusso della anastomosi (prova di pervietà).

Sutura nervosa

Lo scopo della sutura nervosa è invece quello di avvicinare, accostare i monconi nervosi o suturare gli innesti nervosi (si usano innesti nervosi quando vi è una distanza eccessiva fra i monconi). Non c’è bisogno in questo caso di evitare perdite di flusso, il numero di punti è molto minore e non è necessario stringere molto i punti, tanto che prende il nome di coaptazione nervosa. Oltre a quelle descritte, vi sono anche tecniche di tubulizzazione per piccole perdite di sostanza dei sostituti nervosi, e vengono eseguite con vene o tubuli sintetici di materiale riassorbibile.

Le tecniche di sutura vascolare e nervosa sono schematizzate di seguito (Fig. 3).