Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Differenti possono essere le cause che conducono alla degenerazione dell’articolazione del carpo portando il paziente all’attenzione del medico lamentando principalmente sintomi quali dolore, perdita di articolarità e calo della forza.

Più comunemente la patologia artrosico-degenerativa del carpo insorge in seguito ad eventi traumatici, deposizione di cristalli o patologie infiammatorie. Meno frequentemente tra le cause troviamo paralisi cerebrali, ferite penetranti, emofilia, infezioni, necrosi avascolari, tumori.

Differenti opzioni terapeutiche sono state descritte per il trattamento del polso artrosico/degenerato; la scelta del trattamento dipende principalmente dalla causa alla base della degenerazione e dal grado di coinvolgimento delle superfici articolari.

Lo scopo principale del trattamento chirurgico è quello di ottenere un polso stabile, senza dolore e con una buona motilità. Numerosi studi hanno analizzato il grado di escursione articolare necessario per eseguire la maggior parte delle attività della vita quotidiana ed è risultato che le ADL richiedono una ristretta articolarità di polso. 30° di estensione, 5-10° di flessione, 15° di deviazione ulnare e 10° di deviazione radiale sono risultati sufficienti per un polso funzionale nelle attività della vita quotidiana ¹. Grande importanza come obiettivo terapeutico riveste anche la diminuzione del sintomo dolore. È stato descritto che la persistenza di dolore è la principale causa di insoddisfazione da parte del paziente in seguito ad un intervento “chirurgicamente riuscito”; circa il 60% dei pazienti intervistati sarebbero disposti a rinunciare alla mobilità del polso pur di ottenere il miglioramento del dolore ².

La valutazione preoperatoria del paziente deve includere una minuziosa analisi clinica e visione degli esami radiologici per determinare la qualità dell’osso, il bone stock residuo ed il grado della patologia degenerativa. Ulteriori indagini possono essere prescritte per valutare la patologia alla base della degenerazione articolare, ad esempio infiammatoria o processo artrosico post-traumatico, ed anche la presenza di copatologie che possono compromettere l’outcome dell’eventuale intervento chirurgico. Elemento da non sottovalutare nel colloquio preoperatorio è identificare la capacità del paziente di impegnarsi nel processo riabilitativo post-chirurgico e la compliance riguardo le indicazioni che verranno fornite in fase di dimissione ospedaliera ³.

L’osteoartrosi di polso si sviluppa nella maggior parte dei casi in seguito a lesioni / traumi che alterano i rapporti tra le ossa che compongono la prima filiera carpale. Da menzionare nel contesto patogenetico sono anche malattie metaboliche (gotta, condrocalcinosi), degenerazione avascolare del semilunare (morbo di Kienböck).

Il quadro di SLAC (scapholunate advanced collapse) definisce una condizione clinica di degenerazione carpale insorta in seguito a lesione del legamento scafo-lunato.

Lo scafoide è flesso e il semilunare è esteso poiché il legamento scafolunato non trattiene più questa articolazione (angolo scafolunato > 70 gradi – angolo lunato esteso > 10 gradi oltre il neutro); la conseguente flessione dello scafoide e l’estensione del semilunare creano distribuzione anormale delle forze attraverso le articolazioni mediocarpali e radiocarpali ed il disallineamento delle superfici articolari concentriche. Colpisce inizialmente l’ articolazione radioscafoidea e progredisce fino all’articolazione capitolunata, in particolare l’articolazione radiolunata è risparmiata ⁴.

La classificazione Watson descrive la prevedibile progressione dei cambiamenti degenerativi dalla stiloide radiale all’intera faccetta scafoidea e infine all’articolazione capitolunata che risulta instabile, mentre il capitato sublussa dorsalmente sul semilunare. L’instabilità del semilunare viene descritta con il termine DISI (dorsal intercalated segment instability) per cui il semilunare si inclina in estensione, mentre il capitato tende a migrare prossimalmente, dislocando il semilunare ulnarmente ed inducendo un quadro di collasso carpale.

La scoperta chiave è che l’articolazione radiolunata è risparmiata, a differenza di altre forme di artrite del polso, poiché rimane un’articolazione concentrica tra il semilunare e la fossa semilunare sferoide del radio distale.

Tra le principali cause di SLAC vanno annoverate quella traumatica (con lesione del legamento SL), deposito di cristalli di pirofosfato di calcio, morbo di Preiser (necrosi avascolare dello scafoide), morbo di Kienböck, fratture intrarticolari che coinvolgono le articolazioni radio-scafoidee o capito-semilunare ⁵.

Scaphoid Nonunion Advanced Collapse (SNAC) descrive il modello specifico di  artrite progressiva del polso che risulta da una pseudoartrosi cronica dello scafoide. Le fratture di scafoide rappresentano il 60-70% di tutte le fratture carpali. La principale complicanza è rappresentata dalla pseudoartrosi, in considerazione della vascolarizzazione disto-prossimale dello scafoide.

L’apporto vascolare principale entra nello scafoide dorsalmente (al 70%) al suo polo distale. Il restante 30% entra nello scafoide a livello palmare, sempre attraverso il polo distale. In caso di frattura si può compromettere la vascolarizzazione del frammento prossimale dello scafoide e condurre alla necrosi avascolare con conseguente difficoltà di guarigione della frattura ⁵.

Più prossimale si trova la fattura di scafoide, più è a rischio di pseudoartrosi che si verifica nel 10-15% di tutte le fratture di scafoide³.

La progressiva usura anteriore con flessione palmare dello scafoide provoca la perdita dell’altezza dello scafoide ed instabilità intra-carpale con DISI del semilunare, che segue l’estensione del polo prossimale dello scafoide. Il risultato è degenerazione dell’articolazione dello stiloide radiale col polo prossimale dello scafoide (stadio I), degenerazione a livello dello scafocapitato (stadio II), fino al coinvolgimento dell’articolazione mediocarpica: capitato-semilunare / scafoide-capitato / radio-scafoidea (stadio III).

L’esame del polso deve comprendere la valutazione clinica dell’arco del movimento, della forza, della deformità e della stabilità dell’articolazione carpale. Dovranno essere evidenziate caratteristiche quali l’edema locale, cicatrici, segni di infezione in atto e deformità.

L’esaminazione fisica può rivelare tumefazione dorso-radiale del polso, ROM ridotto, dolore e dolorabilità alla palpazione dello scafoide, traslazione radiale e supinazione carpale, soprattutto nei casi più gravi.

L’indagine radiologica di primo livello prevede l’esecuzione di radiografie, comprese proiezioni per scafoide in caso di sospetto di frattura/pseudoartrosi.

Le radiografie valutano le strutture ossee, l’allineamento delle ossa carpali e gli spazi articolari; rappresentano uno strumento utile per la diagnosi di artrosi. Le fasi iniziali di degenerazione carpale mostrano uno spazio articolare conservato; i cambiamenti radiografici si manifestano solo quando il processo artrosico del polso è consolidato. Pertanto, lo spazio articolare può essere normale nelle fasi iniziali anche in presenza di sintomi evidenti, in quanto le radiografie non permettono un’adeguata rappresentazione della cartilagine articolare ⁵.

Uno dei reperti di imaging del polso SLAC e SNAC è la sublussazione rotatoria dello scafoide. Questo è definito come spostamento dorsale dello scafoide con rotazione sul lato dorsale del radio. Può essere rappresentato sulla radiografia in AP come diastasi dello spazio scafolunato, spesso descritto come il segno “Terry Thomas” (riferendosi al divario che l’attore aveva tra i denti). La diastasi dello scafolunato è un aumento anormale dello spazio tra scafoide e semilunare, che si verifica quando c’è una rottura completa del legamento SL. Risultato della dissociazione scafolunata è la perdita del movimento sincrono dello scafoide e semilunare.

Un altro segno radiografico è la visualizzazione dello scafoide con il cosiddetto “segno dell’anello con sigillo”. Nella proiezione laterale si evidenzia un aumento dell’angolo radioscafoideo >60°, un angolo scafolunato di >60°-80°e un normale angolo radiolunato di 30°-60° ⁵.

Approfondimenti diagnostici di secondo livello prevedono l’esecuzione di un esame TC, strumento prezioso per valutare gli spazi articolari del polso, grazie all’elevata risoluzione spaziale e all’assenza di sovrapposizioni di tessuti. Si evidenziano così i primi segni di degenerazione articolare quali sclerosi ossea subcondrale, con o senza formazione di geodi, perdita della congruenza articolare.

Risonanza magnetica e artro-risonanza rivestono un ruolo importante nella diagnosi di SLAC e SNAC in quanto forniscono immagini eccellenti dell’osso e dei tessuti molli. Inoltre, la risonanza magnetica può valutare direttamente il midollo osseo, la presenza di edema osseo e di aree di osteonecrosi. Le immagini assiali sono più adatte per la valutazione dello stato dei legamenti del polso e le immagini sagittali per la valutazione dello scafoide e della DISI del semilunare.

SLAC e SNAC vanno distinte da disturbi che possono avere caratteristiche cliniche e radiografiche simili ma che presentano una diversa progressione, prognosi e trattamento.

La deposizione di pirofosfato di calcio è stata descritta tra le cause di degenerazione carpale questa, contrariamente al quadro di SLAC, ha un eziologia non traumatica alla base e colpisce più articolazioni, presentandosi prevalentemente bilateralmente.

È stato descritto uno schema a quattro stadi della condrocalcinosi dello scafoide con collasso avanzato (SCAC). Nello stadio I è interessata solo l’articolazione radioscafoidea; nello stadio II, è presente una dissociazione scafolunata e l’articolazione capitolunata con rima articolare ristretta; nello stadio III, la differenza con SLAC e SNAC è più evidente in quanto lo scafoide è impattato nella parte distale del radio; nello stadio IV, c’è un’artrite pancarpale, dove le articolazioni mediocarpali sono interessate. Nel quadro di SCAC, lo scafoide è descritto come esteso, contrariamente alla SLAC in cui è flesso.

Un’altra entità che dovrebbe essere distinta dalle precedenti è l’artrosi STT (tra scafoide, trapezio e trapezoide). In circa il 25% dei casi di STT è correlata con un quadro di DISI, con la differenza che non c’è coinvolgimento della prima filiera carpale. Contrariamente a SLAC e SNAC, l’articolazione radioscafoide è risparmiata.

La scelta del trattamento dipende da diversi fattori: età del paziente (giovane vs. anziano), esigenze funzionali (lavoratore manuale vs sedentario) e mobilità residua del polso. Esiste una significativa sovrapposizione tra le indicazioni per le diverse tecniche chirurgiche, risultando in molteplici opzioni terapeutiche per soddisfare i desideri di ciascun paziente e le preferenze del chirurgo ².

Sono state descritte molte tecniche come palliative, tra cui l’artroplastica escissionale, l’artrodesi limitata o totale, la sostituzione parziale o totale dell’articolazione. Infine, la denervazione del polso è un trattamento puramente sintomatico il cui unico effetto è quello di alleviare il sintomo dolore.

L’escissione dello stiloide radiale, che può essere eventualmente eseguita in artroscopia se appropriato, può eliminare il conflitto stiloideo-scafoideo sintomatico nei pazienti con polso SNAC di stadio I. Quando eseguita da sola, questa procedura non previene la ricomparsa dei sintomi. L’escissione dovrebbe essere limitata per risparmiare le inserzioni dei legamenti radiocarpali.

L’escissione del polo prossimale dello scafoide, combinata con l’interposizione, è stata suggerita come trattamento per l’artrosi radio-scafoidea nei polsi SNAC, così come nei polsi SLAC. Tra i vari materiali di interposizione utilizzati, il pirocarbonio è attualmente il più usato.

La resezione di prima filiera (asportazione di scafoide, semilunare e piramidale) è indicata solo se le cartilagine della fossetta semilunare del radio e della testa del capitato sono integre. Infatti in seguito a questo intervento si articoleranno tra di loro la superficie articolare prossimale del capitato e la fossetta semilunare del radio. Questo può causare una malattia degenerativa precoce della neo-articolazione che tuttavia non sembra correlare con le manifestazioni cliniche. Sebbene il fallimento precoce si verifichi nel 5-12% dei casi, i buoni risultati si mantengono a lungo termine, con un tasso di sopravvivenza del 65% dopo più di 20 anni. Circa il 50% dei pazienti riferisce completa libertà dal dolore. I risultati sono meno soddisfacenti nei lavoratori manuali e i miglioramenti meno durevoli nei giovani. Questa procedura preserva in media i due terzi della mobilità e i tre quarti della forza e i tassi di soddisfazione del paziente vanno dall’80% al 90% ⁶.

Le indicazioni potrebbero essere estese allo stadio III SLAC e SNAC utilizzando un impianto di rivestimento RCPI (Resurfacing Capitate Pyrocarbon Implant) per la testa del capitato, tuttavia questo approccio deve essere validato nel medio e lungo termine ².

La fusione dei quattro angoli è solitamente combinata con l’asportazione dello scafoide e quindi coinvolge tutte e quattro le ossa mediali (artrodesi di capitato-semilunare-uncinato-piramidale). La superficie articolare radiolunata fisiologica è preservata e il rischio di lesioni degenerative è inferiore rispetto alla resezione di prima filiera. La correzione della DISI del semilunare e della sublussazione mediocarpale è importante per ridurre al minimo il rischio di conflitto dorsale e per ottenere un’estensione ottimale. Circa il 50-60% della mobilità del polso è preservata, con un arco di movimento di circa il 50%. La gravità del dolore diminuisce dal 50% al 60% rispetto al livello preoperatorio e nella metà dei pazienti si ottiene la completa risoluzione del dolore. La forza varia dal 60% all’80%. I risultati rimangono soddisfacenti dopo oltre 10 anni di follow-up. Il rischio di mancato consolidamento dopo il fissaggio con placca circolare è inferiore con il materiale di ultima generazione; l’uso di fili di Kirschner elimina il conflitto in estensione. Le complicazioni iniziali non sono infrequenti, il tasso di mancato consolidamento va dal 3% al 9% e la conversione all’artrodesi di polso è richiesta nel 2% al 36% dei casi. La fusione può essere limitata all’articolazione capitolunata e il piramidale può o meno essere rimosso in aggiunta allo scafoide.

L’artrodesi di polso viene eseguita con il polso in leggera estensione e una leggera inclinazione ulnare. Quando si utilizzano placche dedicate, sono state raggiunte percentuali di guarigione fino al 98%-100%. Questa procedura viene solitamente eseguita dopo che uno o più precedenti interventi di conservazione del movimento hanno fallito. L’artrodesi di polso allevia in modo affidabile il dolore e migliora la forza. La perdita di mobilità è raramente percepita come problematica e i tassi di soddisfazione del paziente vanno dall’80% al 100%. Dopo l’intervento può essere rilevato un punteggio VAS medio del dolore di 2/10 combinato con l’80% al 90% della forza normale, e la maggior parte dei pazienti è in grado di tornare alla precedente occupazione. È una procedura indicata nei lavoratori manuali che presentano rigidità del polso e coinvolgimento generalizzato dell’articolazione del polso o malattia di Kienböck avanzata.

La denervazione di polso può essere completa o parziale, che tipicamente comportano il sezionando solo i nervi interossei posteriori o anteriori prossimali all’articolazione del polso ⁷. Tra i vantaggi della denervazione ricordiamo che non compromette l’arco di movimento del polso, non vengono impiantati dispositivi o mezzi di sintesi e, anche per questi motivi, presenta un più basso tasso di complicanze postoperatorie in confronto alle tecniche precedentemente descritte.

L’obiettivo principale della denervazione di polso è quello di ridurre il sintomo dolore, mantenendo l’articolarità del polso.

La denervazione del polso è associata a bassi tassi di morbilità ea un rapido ritorno al lavoro. Ci si può aspettare un efficace sollievo dal dolore nel 70-75% dei casi, con un tasso di soddisfazione del paziente dell’80% e un punteggio VAS del dolore compreso tra 2 e 3/10. Buoni risultati simili sembrano essere raggiunti nei polsi SLAC e SNAC. Il risultato non è influenzato dall’età, ma il grado di sollievo dal dolore è inadeguato nei lavoratori manuali pesanti. I migliori candidati per la denervazione del polso si dividono in due gruppi: pazienti che sono fisicamente inattivi o che eseguono lavori manuali leggeri e hanno una buona mobilità; e pazienti anziani indipendentemente dal range di movimento, dati i bassi tassi di morbilità associati a questa procedura. La denervazione del polso può essere eseguita anche in pazienti con artrosi articolare radiolunata (polsi SLAC e SNAC in stadio IV) ⁶.