Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Le osteotomie sono procedure volte a trattare alcune alterazioni dell’anca, per cui vanno scelte a seconda della patologia da trattare. Seppure siano state studiate principalmente nell’ambito dell’ortopedia pediatrica, possono essere applicate anche nella patologia dell’adulto.

La displasia congenita dell’anca (DCA) è una condizione clinica eterogenea con un’alterazione della normale struttura e biomeccanica articolare, in particolare una ridotta copertura acetabolare. Le osteotomie offrono una buona correzione della deformità, anche se la scelta del tipo è vincolato da indicazioni ben precise, tra cui la chiusura o meno della cartilagine triradiata dell’acetabolo. Essendo procedure con alto rischio di complicanze, è importante selezionare accuratamente i pazienti, sia come quadro clinico che come richieste funzionali.

La radiografia tradizionale è la metodica di riferimento e permette di calcolare determinati parametri in modo da definire non solo il grado di displasia ma anche il trattamento ottimale. Le proiezioni indicate sono la antero-posteriore (AP), AP con arto in abduzione per verificare il mantenimento(miglioramento della congruenza articolare, la falso profilo di Lequesne, la proiezione di Dunn. Nei casi più complicati è di aiuto una pianificazione con TC e lo studio di eventuali patologie intrarticolari associate con RM (lesioni condrali, lesioni del labbro e impingement femoro-acetabolare).

Le osteotomie principali nel trattamento della DCA sono quella periacetabolare (PAO) e quella di femore prossimale (PFO). La PAO prevede l’esecuzione di quattro tagli così da permettere la mobilizzazione e il riorientamento dell’acetabolo, aumentandone la copertura e la congruenza articolare, mentre la PFO mira a riorientare l’angolo cefalo-diafisario femorale e/o la sua versione.

Indicazioni per la PAO:

• Età < 40 anni;

• Adeguato ROM (flessione > 95°, abduzione > 30°);

• BMI < 30Kg/m²;

• Parametri radiografici indicativi di displasia (LCEA > 20°, AI > 10°, NSA < 120° o > 135°, extrusion index > 25°, fovea alta, interruzione della linea di Shenton, assenza di coxartrosi con grado di Tonnis 0-1, ACEA < 20°).

Valutazioni prima della PAO:

• Patologia intrarticolare (lesioni del labbro o lesioni condrali);

• Posizione della AIIS per un eventuale impingement post correzione;

• Deformità cam-type a livello femorale;

• Congruenza articolare intraoperatoria (associare anche PFO oppure osteocondroplastica della testa femorale).

Vista l’ampia varietà della displasia, spesso non si riesce a trattarla con la sola PAO, per cui è necessario associare anche una PFO. L’indicazione varia in base al reperto radiografico nelle proiezioni funzionali dell’anca (abduzione, flessione e intrarotazione).

Partendo dalla RX antero-posteriore possiamo valutare il deficit di copertura acetabolare e lo spazio articolare, per poi passare alle proiezioni funzionali.

• Spazio articolare conservato + congruenza in abduzione (abd) → PAO;

• Spazio articolare conservato + non congruenza in abd → Proiezione abd + intrarotazione (IR);

• Congruenza → PAO + PFO;

• Non congruenza → PFO + PAO;

• Contenimento acetabolare ridotto + sublussazione → Proiezione in abd;

• Congruenza → PAO;

• Non congruenza → Proeizione abd + flex + IR

• Congruenza → PAO + PFO;

• Non congruenza → PAO + nuova proiezione abd + flex + IR con eventuale PFO se congruenza;

• Congruenza acetabolare ridotta + minima perdita cartilaginea → Proiezione in abd;

• Congruenza → PAO;

• Non congruenza → PAO + nuova proiezione in abd;

• Congruenza → + PFO varizzante;

• Non congruenza → + PFO varizzante e in estensione se aumento della congruenza.

La decisione di eseguire come prima procedura la PAO sta nel fatto che nella maggior parte dei casi l’acetabolo displasico presenta un difetto di copertura a livello anteriore, laterale e superiore, per cui il riorientamento dello stesso può già di per sé garantire un miglioramento del quadro, anche se spesso non sufficiente.

La PAO si è dimostrata essere una valida procedura di chirurgia conservativa e la letteratura riporta una sopravvivenza del 75,9% a 10 anni e del 36,5% a 20 anni, dove l’endpoint era la conversione protesica.

Le patologie neuromuscolari sono quadri estremamente variabili che si ripercuotono indirettamente anche sull’anca, in quanto l’alterato tono muscolare determina conseguente alterazione del carico e dello sviluppo articolare. La progressiva migrazione della testa femorale porta non solo a una displasia secondaria ma anche a un maggiore rischio di sublussazione o lussazione dell’anca. Il quadro clinico globale varia notevolmente, così come l’impatto funzionale della deformità dell’anca. Una delle cause più diffuse è la paralisi cerebrale infantile (PCI). Esistono pazienti deambulanti e pazienti non deambulanti, per cui l’indicazione a eventuale intervento chirurgico varia a seconda delle necessità quotidiane. La correzione della deformità può essere ottenuta per ridurre il dolore alla deambulazione o semplicemente alla posizione seduta, soprattutto per i non deambulanti, o ancora per consentire la mobilizzazione dell’anca per l’igiene personale.

La valutazione principale resta quella clinica con radiografie standard di bacino (antero-posteriore e assiale) che ci permette di classificare il grado di displasia e sublussazione dell’anca, oltre che la maturità scheletrica.

Durante l’età di accrescimento pre-pubere il trattamento principale consiste nell’osteotomia varizzante e derotativa di femore prossimale (VDRO) che può eventualmente essere associata a osteotomia triplice in caso di scarsa copertura acetabolare. La VDRO può essere associata a tenotomie accessorie come degli adduttori o degli ischio-crurali. L’osteotomia triplice acetabolare consente di riorientare l’acetabolo senza interrompere la cartilagine triradiata. In caso di scarsa compliance è raccomandato il confezionamento di uno spica cast da mantenere nel primo periodo post-operatorio.

L’osteocondrosi dell’epifisi prossimale di femore è chiamata Morbo di Legg-Calvè-Perthes (LCPD). È causata da un alterato apporto vascolare all’epifisi femorale la cui causa è sconosciuta. La conseguenza è un importante rimaneggiamento strutturale dell’anca e rischio di perdita di sfericità della testa femorale. La gravità della deformità, l’età d’esordio e la precocità di trattamento impattano fortemente l’outcome finale.

Pazienti con esordio tardivo e grave deformità non trattata sviluppano coxa magna e displasia acetabolare secondaria. Questo determina un’alterazione funzionale dell’articolazione con uno sviluppo precoce di coxartrosi.

La valutazione deve essere non solo clinica (eterometrie, Trendelenbug e limitazione del ROM) ma soprattutto radiografica. La radiografia standard ci permette di inquadrare le alterazioni a livello dell’anca e le proiezioni funzionali aiutano nella pianificazione chirurgica. La TC con ricostruzioni 3D e l’utilizzo di modellini realizzati sulla base di questa permette un ancora più accurato planning, mentre la RM aggiunge informazioni circa eventuali patologie intrarticolari concomitanti.

In pazienti giovani (> 6 anni) il trattamento di scelta può essere incruento mediante ortesi in abduzione oppure chirurgico con VDRO. L’obiettivo del trattamento chirurgico e contenere la testa femorale nell’acetabolo per permettere una corretto rimodellamento osteo-cartilagineo.

In pazienti con esordio tardivo in cui il rimodellamento residuo è minore, l’obiettivo del trattamento è ripristinare la congruenza articolare e correggere la displasia acetabolare secondaria. In questo caso la PAO e la PFO hanno un ruolo nel trattamento della deformità e a queste si aggiungono anche l’osteotomia di riduzione della testa femorale (FHRO) per quei casi in cui si è già instaurata una coxa magna o l’allungamento relativo del collo femorale (RFNL) in caso di grande trocantere pronunciato o di collo femorale corto.

• Displasia acetabolare + patologia extrarticolare → Valutazione abduzione;

• Abd < 20° → PFO ± RFNL + PAO;

• Abd > 20° → PAO + PFO ± RFNL;

• Displasia acetabolare + patologia intrarticolare →;

• Testa asferica ma congruente in abduzione → PAO + RFNL;

• Testa asferica ma congruente in adduzione → PAO + PFO valgizzante;

• Coxa plana/magna ± necrosi centrale → PFO (RFNL + FHRO) + PAO.

La valutazione preoperatoria e la stadiazione della patologia sono fondamentali per predire la sopravvivenza dell’anca nel lungo termine. La letteratura riporta che pazienti giovani nella fase iniziale della malattia e con una buona congruenza presentavano un’anca senza segni di artrosi a 25 anni dall’intervento in 2 casi su 3, confermando quindi che la diagnosi precoce è il vero fattore prognostico favorevole.

La combinazione di procedure per incrementare la congruenza dell’anca è stata anche questa studiata ed è dimostrato come FHRO + PAO nel follow-up a breve termine si è dimostrato un valido trattamento con assenza di conversione protesica e di ulteriori riprese chirurgiche a 5 anni, come altri dati di letteratura.