Manuale di Ortopedia e Traumatologia

L’articolazione coxo-femorale, enartrosi già molto congruente da un punto di vista meccanico amplia la sua stabilità meccanica grazie al labbro acetabolare, una spessa capsula articolare rinforzata da importanti ispessimenti di fibre collagene che realizzano resistenti legamenti, e infine da un forte supporto muscolare. I legamenti stabilizzatori più facilmente identificabili sono anteriormente il legamento Ileofemorale o forma ad Y (Bigelow), e, posteriormente, il legamento ischiofemorale

La lussazione dell’anca, definita come perdita completa e persistente dei rapporti articolari tra testa del femore e acetabolo, può essere suddivisa classicamente in displasica o traumatica (acquisita). Le lussazioni acquisite da eventi traumatici possono interessare l’anca nativa o una neo-articolazione dopo sostituzione protesica. L’obiettivo di questo capitolo è approfondire gli aspetti clinici delle lussazioni traumatiche dell’anca nativa.

Diversi eventi traumatici possono causare una lussazione dell’anca nativa, come infortuni sportivi, cadute dall’alto e incidenti professionali. Tuttavia, la maggior incidenza si verifica in maschi di età compresa tra 16 e 40 anni in seguito a incidenti ad alta energia, prevalentemente automobilistici (più del 70% di tutte le lussazioni posteriori) ¹.

Le lussazioni traumatiche possono essere divise tra complesse e semplici, a seconda che siano rispettivamente associate a fratture articolari o meno. Il trattamento delle lussazioni complesse è dettato principalmente dal tipo di frattura che si deve approcciare (testa del femore, collo del femore, parete o colonna acetabolare), e sarà trattato in dettaglio in un altro capitolo di questo testo.

Oltre il 70% dei casi di lussazione traumatica dell’anca sono associate a fratture acetabolari e fino al 95% dei pazienti riportano lesioni ad altri distretti corporei ¹. La posizione dell’arto inferiore al momento del trauma è il fattore determinante sul tipo di lussazione, sul coinvolgimento delle pareti acetabolari e dei tessuti molli periarticolari., rappresentando la lussazione posteriore ^1,2, circa il 90% dei traumi dell’anca.

Il più conosciuto è il trauma diretto del ginocchio sul cruscotto con l’anca in posizione flessa, addotta e ruotata internamente ³; il vettore di forza può essere altresì trasmesso, attraverso il femore, con variabili dinamiche lesive, mentre il ginocchio, spesso punto di trasmissione dei vettori di forza, riporta lesioni capsulo-legamentose spesso sottovalutate inizialmente, oscurate dalla preponderante rilevanza della sintomatologia dell’anca.

Le lussazioni anteriori dell’anca (10%) sono suddivise in tipo superiore (pubica) e tipo inferiore (otturatoria) ⁴. Le lussazioni di tipo pubico (10%) sono causate da traumi con l’anca in abduzione, estensione e rotazione esterna. Le lussazioni di tipo otturatorie (90% dei casi) derivano dall’abduzione, dalla flessione e dalla rotazione esterna dell’anca al momento del trauma ⁵.

Sono state descritti diversi sistemi classificativi delle lussazioni e fratture lussazioni di anca, ma le classificazioni Thompson-Epstein e Stewart-Milford sono le più utilizzate e sono state disegnate in base alla gravità della frattura acetabolare e/o della testa del femore ^6,7.

Nella classificazione di Thomas-Epstein solo il primo tipo riguarda lussazioni posteriori semplici (in assenza o con insignificanti fratture acetabolari), mentre dal tipo II al IV includono lussazioni con associate fratture della parete acetabolare o della testa del femore (tipo V), classificate secondo Pipkin. La classificazione Stewart-Milford, in aggiunta prende in considerazione la stabilità dell’articolazione dell’anca dopo la riduzione. La meno utilizzata classificazione di Levin include informazioni sul successo del tentativo di riduzione iniziale e sulla successiva congruenza articolare ⁸.

Vista la natura traumatica ad alta energia, l’aspetto più critico della valutazione iniziale del paziente con una lussazione dell’anca è l’Advanced Trauma Life Support (ATLS), volto a stabilizzare il paziente spesso coinvolto in un trauma maggiore. In pazienti vittime di incidenti stradali con lussazioni d’anca, le lesioni non ortopediche possono arrivare fino al 67% dei casi, di cui il 24% con traumi cranici chiusi, il 21% con fratture craniofacciali, il 21% con lesioni toraciche e il 15% con lesioni addominali. Per questo motivo, dopo un incidente automobilistico è sempre raccomandata una valutazione da parte del chirurgo generale ².

L’esame obiettivo può essere già dirimente sul tipo di lussazione. Un paziente con lussazione posteriore avrà un arto inferiore posizionato con coscia flessa, ruotata internamente, addotta e accorciata. Al contrario, i pazienti con lussazioni anteriori si presenteranno con l’arto inferiore in rotazione esterna, estensione e abduzione. Rispettivamente, la testa del femore può essere talvolta palpabile nella regione dei glutei o nell’area del triangolo femorale di Scarpa.

A completezza dell’esame obiettivo vanno sempre identificate tempestivamente le lesioni associate dei tessuti molli e soprattutto eventuali fratture dell’arto inferiore omolaterale (23% dei casi). Questo perché, durante le manovre di riduzione, spesso la gamba deve essere usata come leva di forza per ridurre l’anca ¹.

Tuttavia la diagnostica per immagini è lo strumento cruciale nella diagnosi e nel trattamento delle lussazioni dell’anca. Una semplice Radiografia (RX) proiezione anteroposteriore (AP) del bacino è di solito tutto ciò che è necessario per diagnosticare una lussazione dell’anca.

Con una lussazione posteriore, la testa femorale appare più piccola della controlaterale, per via dell’effetto di magnificazione. Sarà situata superiormente e non congruente all’acetabolo. Il piccolo trocantere è spesso nascosto a causa della rotazione interna del femore ⁴.

Al contrario la lussazione anteriore dell’anca più comunemente mostrerà, la testa del femore posizionata infero-medialmente all’acetabolo con l’anca tipicamente posizionata in rotazione esterna e abduzione, mostrando il piccolo trocantere più prominente rispetto al controlaterale.

Quando la AP di bacino non è dirimente, una proiezione laterale può essere occasionalmente necessaria.

Di fondamentale importanza è identificare precocemente fratture del collo del femore che controindicano la riduzione incruenta, richiedendo conferma tramite Tomografia Computerizzata (TC) seguita da intervento chirurgico.

Il ruolo della TC è fondamentale anche nell’identificare fino alle più piccole fratture acetabolari, la presenza di frammenti intra-articolari (33% dei casi di lussazione posteriore), le lesioni da impatto della testa del femore e lesioni addominali ⁸. Per questo motivo, dopo la corretta riduzione, un approfondimento diagnostico con TC del bacino con tagli di 3mm è sempre necessario, per meglio evidenziare reperti patologici che richiedono trattamento cruento.

Tutti i tipi di lussazione traumatica dell’anca rappresentano urgenze il cui risultato è tempo-sensibile.

Al fine di ridurre la probabilità di AVN della testa del femore, principale complicanza permanente della lussazione dell’anca, la riduzione è preferibile ottenerla entro le 6 ore dalla lesione, limitando ripetuti tentativi incruenti infruttuosi ¹.

In assenza di controindicazioni, come fratture del collo femorale o lesioni del ginocchio omolaterale, una riduzione chiusa tempestiva può essere solitamente eseguita in sedazione nel pronto soccorso. Tuttavia, per limitare il potenziale rischio di fratture iatrogene dell’acetabolo o della testa del femore, durante le manovre di riduzione, la riduzione incruenta sotto sedazione per via endovenosa, generale o regionale, facilita la tecnica di riduzione ⁴.

La tecnica più utilizzata nella riduzione delle lussazioni è la manovra di Allis, in cui l’operatore in piedi sopra al paziente, facendo leva sul ginocchio flesso, applica trazione assiale dall’arto affetto, controllando estensione e rotazione a seconda della direzione della lussazione ⁴.

Degne di menzione per ulteriori approfondimenti sono anche le tecniche di riduzione secondo Waddell, la manovra East Baltimore, la manovra di Lefkowitz e il metodo Piggyback per riduzioni delle lussazioni posteriori. Tra le manovre di riduzione delle lussazioni anteriori si segnalano invece: il metodo per gravità di Stimson, il metodo di Bigelow inverso e il metodo di trazione laterale ⁴.

Una volta ottenuta una riduzione chiusa è necessario esaminare la stabilità dell’anca mentre il paziente è ancora sedato o in anestesia. Nelle lussazioni complesse posteriori (con frattura acetabolare associata), la stabilità è correlata alla dimensione del frammento della parete posteriore. Se si nota una qualsiasi sublussazione, sono necessari approfondimenti diagnostici di secondo livello e un possibile intervento chirurgico. In ogni caso, dopo la riduzione chiusa, è necessario eseguire una scansione TC per escludere una riduzione non concentrica, una frattura occulta o frammenti intrarticolari.

Le indicazioni assolute per la chirurgia includono lussazioni irriducibili incruentemente (2-15%) e riduzioni non concentriche ¹.

La riduzione cruenta di un’anca lussata deve essere eseguita dalla direzione della lussazione, di conseguenza, con approccio Kocher-Langenbech nelle lussazioni posteriori e un approccio anteriore diretto (Smith-Petersen o Watson-Jones) nelle lussazioni anteriori. È sempre fondamentale l’accurata ispezione, protezione e successiva refertazione dello stato dei principali nervi. Operativamente, devono essere rimossi tessuti molli interposti, deve essere ispezionato l’acetabolo, identificati corpi mobili, ispezionata la superficie della testa del femore e deve essere eseguito un abbondante lavaggio. Solo a questo punto l’anca viene ridotta e i tessuti molli (la capsula, il labbro e i tendini della cuffia extrarotatoria) riparati.

Le indicazioni post-riduzione a seguito di una riduzione chiusa di una lussazione semplice dell’anca sono controverse. La principale preoccupazione è l’insorgenza di AVN della testa del femore post-riduzione.

Alcuni autori suggeriscono un protocollo post-riduttivo con precoci esercizi pendolari passivi dell’anca e rieducazione ai passaggi posturali e alla deambulazione con educazione del paziente a mantenere precauzioni comportamentali anti-lussazione ¹. Se il paziente è collaborante, il carico può essere concesso sfiorante (5 Kg) per un periodo di 4 settimane, e quindi progressivamente aumentato con carico a tolleranza, nelle 4 settimane successive. Il ritorno alle attività sportive ad alta richiesta dovrebbe essere ritardato fino a quando la stenia muscolare non è tornata a livelli prossimi alla normalità, e comunque non prima di 3 mesi ¹.

Nelle lussazioni native dell’anca, le fratture dell’acetabolo hanno una maggior incidenza nelle lussazioni posteriori, come esiti diretti del trauma o iatrogene in seguito a manovre incruente di riduzione. Il tasso di incidenza delle fratture acetabolari raggiunge il 70%, dato probabilmente sottostimato da più recenti evidenze emerse da valutazioni artroscopiche dell’anca ⁹.

Le fratture della testa del femore sono meno comuni delle fratture dell’acetabolo, con un tasso di incidenza del 5%-15% ¹.

Per contestualizzare la ripresa funzionale e gli outcomes a lungo termine va ricordato che le lesioni significative al ginocchio possono arrivare ad associarsi fino al 25% dei pazienti e comprendono: versamento (37%); un edema osseo (33%); lesioni meniscali (30%); lesioni legamentose (26% i legamenti crociati e 22% i legamenti collaterali); e fratture periarticolari (15%) ¹.

Da non sottovalutare sono le lesioni associate del sistema nervoso periferico. La paralisi del nervo sciatico (più frequentemente nella sua componente peroneale), con un tasso di incidenza del 10-15%, è la struttura neurologica più comunemente danneggiata dal trauma causato dalla testa del femore in seguito ai fenomeni di compressione o stiramento. Poiché anche questa lesione è tempo correlata, una lesione nervosa maggiore (definita come perdita motoria completa) è molto più comune (16%) nei pazienti in cui la riduzione viene ritardata nel tempo rispetto ai pazienti trattati tempestivamente (4%) ⁴.

Anche grado di AVN della testa e le conseguenti alterazioni degenerative sono legati al tempo che intercorre tra la lussazione e la riduzione. Il tasso di AVN varia dal 5% se l’anca si riduce in meno di 6 ore e arriva fino al 50% se l’anca si riduce oltre 6 ore dopo il trauma 9. Una metanalisi del 2016 ha evidenziato che se l’anca viene ridotta oltre le 12 ore, la probabilità di sviluppare AVN è 5,6 volte maggiore rispetto alla riduzione entro le 12 ore 10. Pur essendo logico che il rischio di AVN aumenti quando l’anca rimane lussata per un periodo di tempo più lungo è stato anche ipotizzato che l’incidenza di AVN dipenda anche dall’entità dell’impatto diretto della lesione iniziale ¹.

Le lussazioni ricorrenti dell’anca a seguito di un la lussazione iniziale semplice dell’anca è rara, con un tasso di incidenza di circa l’1% ¹.

L’evoluzione naturale in seguito a una lussazione semplice dell’anca può variare da un’anca essenzialmente normale a un’articolazione dell’anca gravemente dolorosa e artritica. I risultati a lungo termine dipendono in gran parte dallo sviluppo di complicanze tardive come artrosi, AVN e paralisi del nervo sciatico.

L’artrosi post-traumatica dell’anca rappresenta la più comune sequela a lungo termine della lussazione semplice dell’anca con un tasso di incidenza circa del 20% ⁴.

I fattori che influenzano l’esito includono l’entità delle altre lesioni associate, il tempo necessario alla riduzione, la direzione della lussazione e le condizioni generali del paziente prima della lussazione.

In linea generale, le lussazioni anteriori hanno miglior prognosi di quelle posteriori e multiple lesioni associate (fratture acetabolari, altre fratture associate, traumi cranici, lesioni toraciche, lesioni dei nervi periferici, lesioni labrali o altre lesioni dei tessuti molli) fanno presagire a risultati peggiori.