Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Le lesioni osteocondrali (OC) sono patologie che coinvolgono la cartilagine articolare e l’osso subcondrale. In letteratura vengono spesso utilizzati termini differenti quali osteocondrite dissecante (OCD), osteocondrosi o difetto osteocondrale. L’eziologia è traumatica in circa il 70% dei casi. Cause non traumatiche sono spesso correlate a predisposizione genetica, lassità legamentosa, necrosi avascolare idiopatica o secondaria a prolungati trattamenti con farmaci steroidei e anomalie endocrine.

Le lesioni OC non mostrano un chiaro predominio di sesso e sono più frequenti nel giovane adulto (circa 20–40 anni), e si localizzano nella zona anterolaterale e posteromediale della cupola astragalica. Le lesioni in sede anterolaterale sono tipicamente lesioni acute traumatiche, conseguenti a traumi del piede in dorsiflessione e inversione, e sono poco profonde. Le lesioni posteromediali sono più spesso lesioni croniche degenerative e generate da forze in inversione e rotazione esterna della tibia sul talo in flessione plantare¹.

In acuto, a seguito di un trauma, la lesione OC può rimanere misconosciuta poiché il dolore generalizzato dell’articolazione tibio-tarsica, associato a tumefazione, tende a mascherarne i segni specifici. Le lesioni localizzate nel terzo anteriore del versante laterale della cupola astragalica e in misura minore quelle localizzate nel terzo posteriore del margine mediale dell’astragalo tendono a diventare sintomatiche in fase cronica.

Nelle forme sintomatiche, il sintomo predominante è costituito dal dolore a livello tibio-tarsico durante la deambulazione. Ridotta articolarità, sensazione di instabilità della caviglia e versamenti articolari costituiscono sintomi secondari².

L’iter diagnostico prevede sempre l’esecuzione di un esame radiografico della caviglia, che viene effettuato utilizzando le proiezioni antero-posteriore, laterale e del mortaio. Tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica (RM) sono considerati esami diagnostici di secondo livello. La RM è un esame fondamentale per individuare gli stadi precoci di malattia poiché in grado di evidenziare la presenza di edema dell’osso subcondrale.

La classificazione radiografica più nota è quella di Berndt e Harty³:

• Stadio I: area di compressione a livello dell’osso subcondrale;
• Stadio II: frammento osteocondrale con distacco parziale;
• Stadio III: frammento con distacco completo ma in sede;
• Stadio IV: frammento dislocato.

Loomer et al. 4 hanno aggiunto un V stadio alla classificazione prendendo in considerazione la presenza di una cisti subcondrale.

Ulteriori classificazioni radiologiche sono:

• Classificazione di Ferkel e Sgaglione 5, basata su immagini (TC): valuta l’entità della necrosi ossea, la presenza di cisti subcondrali e il distacco di frammenti non visibili radiograficamente e prevede 5 gradi:
• grado I: lesione cistica del domo astragalico con limitante superiore intatta su tutti i piani;
• grado IIa: lesione cistica comunicante con la superficie articolare dell’astragalo;
• grado IIb: lesione completa senza dislocazione del frammento OC;
• grado III: lesione senza dislocazione del frammento OC con radiolucenza;

grado IV: lesione con dislocazione del frammento OC.

• Classificazione di Hepple 6, basata su immagini RM. Prevede 5 stadi:
• stadio I: lesione non visibile all’esame Rx con ispessimento cartilagine articolare;
• stadio IIa: compressione a livello dell’osso subcondrale senza presenza di edema osseo;
• stadio IIb: compressione a livello dell’osso subcondrale con presenza di edema osseo;
• stadio III e IV indicano gradi crescenti di separazione del frammento OC (Fig. 1);
• stadio V: cisti subcondrale con cartilagine sovrastante integra.

Il trattamento delle lesioni OC dell’astragalo dipende principalmente dal grado della lesione e dalla sua cronicità.

Trattamento conservativo

Lo scopo del trattamento conservativo è quello di ridurre il dolore, consentire la risoluzione dell’edema osseo subcondrale favorendo la guarigione dei tessuti, in modo da limitare la progressione della lesione. Il trattamento conservativo è consigliato nelle fasi iniziali della malattia (stadio I-II secondo la classificazione di Berndt e Harty) e comprende le seguenti misure terapeutiche:

• riposo;
• immobilizzazione con tutore/gesso per 4-6 settimane;
• limitazione del carico;
• utilizzo di farmaci antinfiammatori non steroidei.

Una revisione sistematica della letteratura condotta da Verhage et al. 7 sul trattamento delle lesioni OC dell’astragalo ha dimostrato che solo il 45% dei soggetti guarisce senza trattamento chirurgico.

Trattamento chirurgico

Nelle lesioni osteocondrali di stadio I-II secondo la classificazione di Berndt e Harty non responsive al trattamento conservativo si può utilizzare la stimolazione del midollo osseo mediante tecnica delle perforazioni eseguite per via artroscopica. Questo trattamento è a basso costo, tecnicamente poco impegnativo e minimamente invasivo, con bassi tassi di complicanze e buon controllo antalgico nel postoperatorio¹.

Nelle lesioni osteocondrali di stadio III è indicato il trattamento mediante fissazione del frammento OC utilizzando viti senza testa, viti riassorbibili o colla di fibrina. Un esempio di fissazione artroscopica è costituito dalla tecnica LDFF (“lift, drill, fill and fix”). Questa strategia prevede il sollevamento, il curettage, la stimolazione midollare e la fissazione del frammento. Tale procedura consente di preservare la cartilagine ialina, ripristinando la congruenza originaria del mortaio e facilitando la guarigione della cartilagine e dell’osso subcondrale ⁸.

Nelle lesioni osteocondrali di stadio IV e di dimensioni superiori a 1,5 cm2 le opzioni di trattamento possono essere l’innesto OC autologo o da donatore, e l’impianto di sostituti protesici parziali. L’innesto OC autologo, chiamato anche mosaicoplastica, è una tecnica di ricostruzione OC che mira a ripristinare l’architettura nativa della superficie articolare mediante l’inserimento di un innesto OC autologo cilindrico prelevato da una porzione non sottoposta al carico della troclea laterale del ginocchio omolaterale⁹.

L’innesto OC omologo è considerato un’opzione terapeutica in caso di lesioni di estese dimensioni. Principali vantaggi di questa tecnica consistono nella possibilità di ricostruire superfici articolari più grandi e di evitare la morbilità a livello del sito donatore. I limiti di questa procedura sono correlati alla limitata disponibilità e ai costi elevati.

Gli impianti protesici focali vanno riservati a indicazioni selezionate; tipicamente scenari di salvataggio o fallimenti di precedenti procedure, oppure in lesioni molto ampie.

Gli esiti a medio termine sono eterogenei e i tassi di re-intervento non sono trascurabili; mancano follow-up lunghi e linee guida consolidate (Fig. 2).

Quando le lesioni interessano principalmente la parte cartilaginea e sono di piccole dimensioni (minori di 1,5 cm²), le microfratture sono il trattamento di prima scelta. Esse vengono effettuate a intervalli di 3-4 mm e determinano la stimolazione delle cellule mesenchimali midollari che porteranno alla formazione di fibrocartilagine⁹.

Nelle lesioni condrali di dimensioni maggiori di 1,5 cm² possono essere utilizzate strategie di riparazione cartilaginea come, ad esempio, gli impianti di condrociti autologhi (ACI) e gli impianti di condrociti autologhi indotti da matrice (MACI). Queste tecniche sono altresì utilizzate nei casi di fallimento del trattamento con microfratture.

ACI e MACI sono tecniche che richiedono diverse fasi di trattamento¹⁰:

• prelievo della cartilagine da zone di non carico (parte laterale dell’astragalo);
• coltura dei condrociti in laboratorio per 11-21 giorni;
• reimpatto

Un ulteriore trattamento innovativo è l’allotrapianto di cartilagine giovanile particolata. Questa tecnica utilizza il trapianto di condrociti immaturi ottenuti da donatori con età inferiore ai 13 anni. I condrociti immaturi hanno un’attività metabolica e un potenziale di rigenerazione cartilaginea più elevati rispetto ai condrociti maturi. Studi in vivo e in vitro hanno prodotto risultati promettenti ma eterogenei; i condrociti trapiantati possiedono una buona capacità di migrare e di moltiplicarsi permettendo di formare nuova cartilagine ialina che si integra discretamente con il tessuto circostante. Tale procedura è stata descritta in letteratura utilizzando sia tecniche artroscopiche che a cielo aperto¹¹.