Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Si definiscono fratture diafisarie del femore quelle localizzate da 3 cm distalmente al margine inferiore del piccolo trocantere fino a 5 cm prossimalmente all’interlinea articolare del ginocchio.

L’incidenza annuale è di circa 10 ogni 100.000 persone-anno e raggiunge il picco tra i giovani maschi, nel secondo decennio di vita, in seguito a traumi ad alta energia sia diretti (incidenti automobilistici o motociclistici, investimento di pedone e cadute da un’altezza di tre o più metri), sia indiretti, quando la forza lesiva agisce lungo l’asse del femore a ginocchio flesso (traumi da cruscotto). Sono frequenti in caso di politrauma, in associazione con altre lesioni scheletriche e viscerali gravi. Esiste, inoltre, una correlazione ben documentata tra fratture diafisarie del femore e lesioni capsulolegamentose del ginocchio omolaterale che si verificano nel 20-50% dei casi. L’utilizzo prolungato di bifosfonati può determinare fratture atipiche nelle donne anziane.

Oltre alle ferite da arma da fuoco (rare, ma di particolare gravità), l’esposizione del focolaio di frattura può essere provocata da una forza vulnerante di notevole intensità, sia con meccanismo diretto che indiretto. L’esposizione aumenta il rischio infettivo e ritarda la consolidazione.

Le rare fratture patologiche riconoscono come causa principale le metastasi da carcinoma (mammella, polmone e prostata sono i più comuni).

I criteri classificativi si basano su:

livello: terzo prossimale, medio o distale;

numero dei focolai: unifocale, bifocale o con terzo frammento (determinate da traumi diretti a bassa energia) e pluriframmentaria o comminuta (per meccanismo traumatico indiretto);

direzione della scomposizione: ad latus (trasversale), ad longitudinem (accorciamento), ad axim (angolazione) o ad periferiam (rotazione);

integrità del mantello cutaneo: chiusa o esposta;

configurazione della rima: trasversale, obliqua corta o lunga, spiroide.

Secondo la classificazione AO ¹ si indica con 3 il femore, con 2 la diafisi, con A, B o C la tipologia di rima (semplice, a cuneo o pluriframmentaria) e con 1, 2 o 3 il grado di complessità.

Quindi, ad esempio, 32A1 indica una frattura diafisaria del femore a rima semplice con basso grado di complessità.

La sintomatologia è caratterizzata da dolore, tumefazione e deformità della coscia (angolazione, accorciamento ed extrarotazione), impotenza funzionale e mobilità preternaturale.

La perdita ematica è imponente, da 1 a 3 litri e può causare uno shock ipovolemico. L’esposizione aggrava le perdite ematiche, oltre a determinare il rischio di infezione e di perdita di frammenti ossei.

A causa dell’elevata associazione delle fratture diafisarie del femore con altre lesioni scheletriche e viscerali, in particolare se in conseguenza di un trauma ad alta energia, il paziente accede direttamente alla shock room del DEA e dovrà essere valutato seguendo le linee guida ATLS. La gestione iniziale consiste nelle procedure rianimatorie (se necessarie), nel posizionare un catetere endovenoso, somministrare analgesici, monitorare le funzioni vitali e stabilizzare mediante una ferula l’estremità lesa dopo averla riallineata. Contemporaneamente il paziente sarà valutato per lesioni gravi viscerali e scheletriche che, se presenti, verranno trattate in relazione ai criteri di emergenza/urgenza. Una volta che il paziente è stabilizzato dal punto di vista emodinamico e ventilatorio, vengono eseguite indagini secondarie alla ricerca di altre lesioni, soprattutto a carico dell’anello pelvico e dell’anca. Il danno neuro-vascolare è raro, ma va comunque escluso. Dopo l’esecuzione delle procedure diagnostiche può essere applicata una trazione scheletrica transcondilica che migliora l’allineamento della frattura favorendo il flusso arterioso e il drenaggio dell’edema. In presenza di segni di compromissione neuro-vascolare bisognerà provvedere alla riduzione in urgenza non differibile della frattura e all’eventuale trattamento chirurgico delle lesioni vascolari e nervose.

In caso di frattura esposta dovranno essere somministrate terapia antibiotica ad ampio spettro e profilassi antitetanica; la ferita va accuratamente e abbondantemente detersa con soluzione fisiologica e con antisettici per essere poi medicata con garze umide ma non suturata. Le esposizioni di grado 3 secondo Gustilo-Anderson richiedono l’applicazione di un fissatore esterno in regime di urgenza non differibile. Il fissatore dovrà avere tre fiches prossimali e tre distali rispetto al focolaio di frattura. Non si ricerca la riduzione anatomica, ma il riallineamento e la lunghezza del segmento.

Nel politrauma, in linea con l’approccio damage control orthopaedics, il trattamento in urgenza con fissatore esterno trova indicazione anche in caso di fratture chiuse; non è invece indicata la trazione trans-scheletrica ².

In ogni caso, se non vi sono controindicazioni legate al rischio di sanguinamento, va instaurata precocemente la profilassi antitromboembolica con eparina a basso peso molecolare (EBPM).

Di norma è sufficiente l’esame radiografico del femore in toto in 2 proiezioni ortogonali. Anche l’anca e il ginocchio dovrebbero essere esaminati per escludere lesioni associate. Un eventuale approfondimento diagnostico, in caso di fratture complesse, può avvalersi della TC con eventuale mezzo di contrasto se si sospettano lesioni vascolari.

Il trattamento definitivo deve prendere in considerazione l’età del paziente, le lesioni concomitanti e le comorbidità. Il trattamento elettivo consiste nell’inchiodamento endomidollare, metodica che consente di ridurre e stabilizzare la frattura a cielo chiuso, senza esporre il focolaio, conservando così la vascolarizzazione periostale e l’ematoma e riducendo i rischi di infezione chirurgica. L’utilizzo di chiodi bloccati permette di estendere le indicazioni anche alle fratture metafisarie, a quelle spiroidi e a quelle pluriframmentarie. L’inchiodamento endomidollare consente la mobilizzazione immediata e la ripresa del carico precoce; il tasso di consolidazione è elevato (fino al 99%) e il rischio di infezione è basso (1-2%) ³. È opportuno eseguire l’intervento entro le 24-36 ore (quando è indicato l’approccio early total care) o in 3^a-5^a giornata, soprattutto nel politrauma. In caso di esposizione, l’inchiodamento è possibile sino alle Gustilo IIA, dopo accurato sbrigliamento.

Inchiodamento endomidollare anterogrado

Indicato per le fratture localizzate tra la metadiafisi prossimale e il terzo medio-distale della diafisi.

Paziente in posizione supina sul letto di trazione con l’arto lievemente addotto e con l’arto controlaterale in posizione ginecologica. Per facilitare l’accesso al canale midollare attraverso il gran trocantere, si lateralizza il tronco del paziente di 10°-15° in direzione opposta all’arto leso. Si controlla che l’amplificatore di brillanza abbia libero accesso per poter eseguire in maniera corretta le due proiezioni ortogonali così da visualizzare il femore in toto nella proiezione AP e dal terzo prossimale fino al ginocchio in laterale. Sotto controllo radioscopico si effettua la riduzione della frattura con tecnica chiusa mantenendo l’arto in trazione con perno perineale di controtrazione. Si prepara il campo sterile. Accesso longitudinale laterale prossimale all’apice del gran trocantere; attraversando per via smussa il grande gluteo, sotto controllo radioscopico in AP, si introduce nel massiccio trocanterico un perforatore cannulato in corrispondenza del punto d’ingresso (apice del trocantere o fossetta del piriforme). Si introduce un filo guida di lunghezza nota attraverso il perforatore seguendone la progressione mediante ripetuti controlli in scopia in due proiezioni; superata la rima di frattura, si raggiunge l’epifisi distale e si misura la lunghezza della porzione del filo guida che fuoriesce rispetto al trocantere calcolando, per sottrazione, la lunghezza del chiodo. Può essere utile alesare il canale diafisario per impiantare un chiodo di maggiore diametro con conseguente vantaggio meccanico (maggiore stabilità) ma svantaggio biologico (distruzione del circolo endostale). L’alesaggio può determinare un’embolia adiposa e pertanto va evitato nei pazienti politraumatizzati. Si inserisce il chiodo sulla guida del filo controllandone la progressione in radioscopia. Rimosso il filo guida, in base al livello della frattura e alla complessità della rima, il chiodo può essere bloccato sia prossimalmente che distalmente mediante viti trapassanti inserite percutaneamente.

Inchiodamento endomidollare retrogrado

L’accesso retrogrado è elettivamente indicato per le fratture della metadiafisi distale oltre che nelle fratture diafisarie a qualsiasi livello nei pazienti con fratture femorali bilaterali, fratture pelviche, acetabolari, tibiali omolaterali, nel politraumatizzato, nella gravida e nell’obeso. In particolare, nei pazienti obesi è risultato essere associato a tempi chirurgici inferiori e minore esposizione alle radiazioni ionizzanti rispetto all’inchiodamento anterogrado.

Paziente supino sul tavolo operatorio radiotrasparente con un cuscinetto sotto la natica omolaterale. Campo sterile. Con l’arto poggiato su un supporto triangolare si mantiene una flessione del ginocchio di 30-40°. Incisione longitudinale mediana in corrispondenza del tendine rotuleo. L’accesso può essere transtendineo o paratendineo mediale o laterale. Identificata la gola intercondiloidea, sotto controllo radioscopico, si inserisce provvisoriamente un filo guida corto in asse con il canale diafisario, anteriormente all’inserzione del legamento crociato posteriore. Si prepara la porzione epifiso-metafisaria mediante un perforatore cannulato. Si sostituisce il filo guida provvisorio con un filo guida di lunghezza nota. Seguendo la progressione del filo guida sotto controllo radioscopico in due proiezioni, si raggiunge la rima di frattura. Ridotta la frattura, il filo guida l’attraversa e raggiunge la regione trocanterica. Si misura la lunghezza della porzione del filo guida rimasta all’esterno calcolando, per sottrazione, la lunghezza del chiodo. Se necessario si alesa il canale diafisario. Si inserisce il chiodo sulla guida del filo controllandone la progressione in radioscopia. Rimosso il filo guida, in base al livello della frattura e alla complessità della rima, il chiodo può essere bloccato.

Osteosintesi con placca

È raramente utilizzata nei pazienti adulti a causa degli eccellenti tassi di consolidazione, della minore invasività e delle limitate complicanze dell’inchiodamento endomidollare. Le tecniche percutanee con metodi di riduzione indiretta e inserimento sottomuscolare della placca hanno ridotto la morbilità in questo tipo di osteosintesi. Tuttavia, per le fratture periprotesiche, per le fratture in pazienti con canale endomidollare piccolo o obliterato e per le fratture omolaterali del collo e della diafisi è indicato il trattamento con placca. La metodica trova indicazione anche in età pediatrica per non violare le cartilagini di accrescimento.

Trattamento incruento

La gestione conservativa mediante trazione trans-scheletrica, fissatore esterno o apparecchio gessato pelvipodalico può essere appropriata in alcuni pazienti con comorbidità importanti e, in pochissimi casi, nei bambini. Il trattamento mediante trazione o apparecchio gessato è complesso da gestire e richiede mesi di riposo a letto, impedendo così la mobilizzazione e la riabilitazione precoci.

Immediate locali

Le lesioni neuro-vascolari sono rare (2% dei casi) così come l’esposizione e vanno trattate in urgenza non differibile. Il danno vascolare può verificarsi in diversi modi: lacerazione, trombosi e spasmo arterioso. I polsi distali possono essere palpabili anche in presenza di danno arterioso dovuto all’estesa circolazione collaterale.

Immediate sistemiche

Sono più frequenti nel politrauma e annoverano lo shock emorragico e l’embolia polmonare adiposa.

Precoci locali

La sindrome compartimentale è estremamente rara per via del grande volume dei compartimenti della coscia che si continuano con quelli dell’anca. Si verifica con maggior frequenza in caso di frattura chiusa, di trauma da schiacciamento o di lesioni multiple dello stesso arto. Il trattamento consiste nella fasciotomia in urgenza non differibile. Da segnalare nel 9% dei casi, la neuroaprassia transitoria del nervo pudendo dovuta alla compressione dell’inguine sul letto di trazione durante l’intervento di inchiodamento. Il tasso di trombosi venosa è ridotto se si instaura precocemente la profilassi con EBPM.

Precoci sistemiche

Sono più frequenti nel politrauma. Sono dovute alla risposta immuno-infiammatoria sistemica (SIRS) e sono rappresentate dal tromboembolismo venoso e dalla sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). Possono avere evoluzione fatale.

Tardive locali

Si possono osservare il ritardo di consolidazione (oltre i 3 mesi), spesso associato a una rigidità del ginocchio, e la pseudoartrosi (nel 3-5% dei casi) ⁴ che può determinare anche il fallimento del mezzo di sintesi. La consolidazione può avvenire con un difetto di riduzione, soprattutto rotazionale (viziosa consolidazione). L’infezione ha un’incidenza dell’1-2% nell’inchiodamento endomidollare a cielo chiuso ed è più frequente in caso di osteosintesi a cielo aperto e nelle fratture esposte.

Tardive sistemiche

Sono più frequenti nel politrauma. Sono dovute alla risposta compensatoria antiinfiammatoria (CARS) e alla immunosoppressione; sono rappresentate dal tromboembolismo venoso, dall’insufficienza multiorgano (MOF) e dalla sepsi. Possono avere evoluzione fatale.

Riabilitazione e ritorno allo sport

Il trattamento riabilitativo deve iniziare nell’immediato postoperatorio con la contrazione isometrica del quadricipite e il recupero progressivo della flessione del ginocchio. Nei giorni successivi il paziente apprenderà il corretto uso dei bastoni ad appoggio antibrachiale e inizierà la deambulazione con carico sfiorante e poi, a tolleranza, con carico progressivo. Con pari progressione verranno introdotti esercizi propriocettivi e di rinforzo del quadricipite e degli ischiocrurali. I controlli radiografici vengono generalmente eseguiti a due settimane, sei settimane, tre mesi, sei mesi e un anno. Il carico completo potrà essere concesso prima della definitiva guarigione radiografica che generalmente richiede da tre a sei mesi. Nei soggetti giovani, una terapia fisica precoce e assidua può ripristinare una funzione normale per le attività della vita quotidiana in appena sei mesi. Nei pazienti più anziani, il recupero della forza e della funzione può richiedere da 12 a 24 mesi.

La riabilitazione specifica per lo sport viene avviata dopo il recupero completo dell’articolarità, della propriocezione e della forza. Il ritorno allo sport, soprattutto se comporta corsa, salto e contatto, di norma può avvenire dopo 6-9 mesi; il raggiungimento del livello di prestazione precedente all’infortunio richiede almeno un anno ⁴.