Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Lo scafoide è l’osso carpale più frequentemente fratturato, con incidenza tra 20 e 120 casi ogni 100.000 persone. È una frattura tipica di persone giovani e attive, con prevalenza dell’80% nella popolazione maschile ¹.

L’80% della vascolarizzazione proviene dalla branca dorsale dell’arteria radiale che penetra nello scafoide dal suo margine dorsale distale. Il ramo palmare superficiale dell’arteria radiale fornisce circa il 20% della vascolarizzazione e    penetra volarmente dalla regione del tubercolo scafoideo. La vascolarizzazione dello scafoide prossimale è così di tipo RETROGRADO e questa è la causa della frequenza dell’incidenza di pseudoartrosi del polo prossimale (Fig. 1).

Si tratta di traumi da caduta in avanti sulla mano estesa in appoggio. Il meccanismo è dovuto all’applicazione di forza in iperestensione del polso (oltre i 95°). Le fratture del polo prossimale sono connesse al meccanismo di sublussazione dorsale dello scafoide durante la fase di iperestensione del polso.

La diagnosi si avvale contestualmente del dato anamnestico epidemiologico, associato all’esame obiettivo, e della diagnostica strumentale (Tab. I).

La frattura di scafoide deve essere sempre sospettata in caso di dolore in regione carpale/radiale. Le tre parti dello scafoide (terzo medio 70% delle fratture, polo prossimale 20% delle fratture, polo distale/tubercolo 10% delle fratture) devono essere palpate separatamente. La sensibilità dei test clinici è molto alta (fino al 100% in caso di positività di tutti i test) ma la loro specificità è bassa (Fig. 2 A, B, C).

La sensibilità delle radiografie è bassa. Esistono fratture “mute” (fino al 25%) che sfuggono a un esame radiografico fino a 6 settimane dal trauma e oltre ². Lo studio radiografico ideale è in 6 proiezioni (Tab. I). In caso di dubbio clinico con radiografie negative, la RM rappresenta la metodica più sensibile per la diagnosi di frattura occulta. Nel sospetto di frattura occulta, è opportuno eseguire in tempi brevi una RM (o una TC, più facilmente disponibile) anziché attendere 3 settimane e ripetere una radiografia, evitando prolungate e inutili immobilizzazioni in caso di assenza di fratture. La TC è indicata in caso di scomposizione o per la classificazione pre-chirurgica. È un’alternativa alla RM, considerando però che, pur essendo più accurata nella definizione della morfologia di frattura, risulta meno sensibile nelle diagnosi di fratture occulte o intra-spongiose ⁴.

La classificazione di Herbert (Fig. 5, modificata), pubblicata nel 1990, è ancora la più valida ⁵. È necessario definire se una frattura è stabile (Herbert tipo A, o assenza criteri di instabilità, trattamento conservativo) o instabile (Herbert tipo B, o presenza di criteri di instabilità, trattamento chirurgico) (Tab. II).

Trattamento conservativo: immobilizzazione in gesso chiuso antibrachio-metacarpale (con o senza pollice incluso) per 6/10 settimane. Più le fratture sono stabili, più il trattamento può tendere alle sole 6 settimane, mentre i tempi possono estendersi fino a 10 settimane nelle fratture ai limiti dell’instabilità o nei tentavi di trattamento conservativo di fratture con criteri di instabilità evidenti, in pazienti a basse richieste funzionali o non eleggibili per il trattamento chirurgico. Dopo 6 settimane, è possibile sostituire il gesso con un tutore di polso. Le fratture con chiari criteri di instabilità devono essere trattate chirurgicamente (Tab. III) ³

L’osteosintesi può essere eseguita mediante fili di Kirschner, viti cannulate a compressione interframmentaria o placche con viti. Le viti cannulate sono la tecnica più comunemente utilizzata, inserite sia per via volare/retrograda che per via dorsale/anterograda. Dopo la chirurgia, in base alla stabilità della sintesi, una protezione con doccia gessata o tutore viene mantenuta per 4 / 8 settimane o fino a completa consolidazione radiografica.