Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Le fratture della diafisi omerale rappresentano il 20% delle fratture di omero e l’1-5% di tutte le fratture^1,2. L’incidenza è di 13-20 casi per 100.000 abitanti in 1 anno, con una distribuzione bimodale caratterizzata da un primo picco che interessa gli uomini tra i 21-30 anni ed è legato a traumi ad alta energia ed un secondo picco che interessa le donne tra i 60-80 anni e si associa a traumi a bassa energia. Complessivamente sono interessate per il 61% donne, 39% uomini; il 68% è causato da traumi a bassa energia, il 7 % traumi sportivi, il 5 % sinistri stradali³.

Per diafisi omerale intendiamo quella porzione compresa tra il margine inferiore dell’inserzione del grande pettorale e quello superiore dei muscoli epitrocleari ed epicondiloidei.

Il meccanismo traumatico può essere:

• diretto: trauma ad alta energia, dove la direzione della forza di applicazione è spesso perpendicolare all’asse del segmento osseo;
• indiretto: sollecitazione in flessione e/o torsione.

Il rapporto tra queste forze di applicazione determina la tipologia e l’andamento della rima di frattura.

Per una corretta classificazione non si può prescindere dalla valutazione del meccanismo traumatico, dalla continuità del focolaio di frattura con l’esterno, dalla sede anatomica e dell’estensione della rima di frattura, dalle lesioni dei tessuti molli ed infine la qualità del tessuto osseo.

Dallo studio bibliografico è emersa una evoluzione dei criteri classificativi: da una classificazione puramente anatomica che definiva le fratture del 3° superiore, 3° medio e 3° inferiore ad un’altra che analizza la morfologia della stessa, più precisamente fratture con rima trasversa, spiroide, obliqua, a cuneo, bifocale.

Nel 1996 l’Associazione di Traumatologia ed Ortopedia ha pubblicato la classificazione AO/ASIF (Fig. 1) che riordina tutte le fratture secondo un criterio alfa-numerico⁴. Nel caso specifico, l’omero è indicato dal numero 1 ed il segmento diafisario dal numero 2. Le fratture diafisarie omerali (12) vengono suddivise in tre gruppi:

1. A o semplici con 2 frammenti principali, ulteriormente distinto in:

• A1: rima di frattura spiroide, e i sottogruppi A1.1,2 o 3 se è coinvolta la diafisi prossimale, media o distale;
• A2: se la rima è obliqua (≥ 30°);
• A3: se la rima è trasversa.

2. B o a cuneo, con più di 2 frammenti, distinto in:

• B1: con rima spiroide;
• B2: con il cuneo intatto;
• B3: con il cuneo frammentato.

3. C o complesse distinto in:

• C1: con rima spiroide ed i sottogruppi C1.1, C1.2, C1.3 se i frammenti interposti tra il moncone prossimale e distale sono 2, 3 o + di 3;
• C2: bifocali;
• C3: bifocali e frammentarie.

La classificazione AO fornisce un quadro dettagliato del segmento scheletrico ma non descrive i tessuti molli; pertanto, in caso di esposizione è opportuno fare riferimento alla classificazione di Gustilo-Anderson che distingue lesioni di tipo I, II, III a seconda che l’esposizione sia inferiore a 1 cm,  > 1cm, oppure si associ a lesioni V-N⁵.

La classificazione di Tscherne⁶ descrive il grado di contusione dei tessuti molli ed è suddivisa in 2 macrogruppi ovvero Tscherne C (Closed) o O (Open). Nelle Fr.O il grado I definisce una contusione cutanea minima, il grado II una contusione circonferenziale, il grado III un danno esteso con lesioni V-N associate, il grado IV è associato a subamputazioni o amputazioni.

Nelle Fr.C il grado 0 descrive una contusione minima dei tessuti molli, il grado I una abrasione superficiale, il grado II una abrasione a cui si associa la contusione del compartimento muscolare, il grado III prevede invece la manifestazione della sindrome compartimentale con lesioni vascolari associate. Caratteristica è la frattura di Holstein-Lewis del terzo distale della diafisi omerale, associata ad intrappolamento del nervo radiale.

Il paziente con frattura diafisaria frequentemente si presenta con l’arto portato al petto, sostenuto dall’altra mano, intrarotato, accorciato e deformato. La deformità può fornire importanti informazioni sulla personalità della frattura; di fatti, nel caso di fratture del terzo superiore della diafisi si realizza una deformità a vertice mediale, nel caso di fratture del terzo medio-distale a vertice laterale. Inoltre, si repertano i segni caratteristici di una frattura: ecchimosi, tumefazione, movimenti preternaturali, crepitio osseo.

L’esame fisico si completa con la valutazione delle articolazioni a monte e a valle del focolaio ed escludendo lesioni vascolo-nervose, più frequenti nel caso di fratture esposte.

L’esame radiografico standard nelle 2 proiezioni spesso è sufficiente per una corretta diagnosi; l’approfondimento diagnostico con TC in 2D e/o 3D è necessario per lo studio di fratture con importanti difetti di allineamento e di rotazione.

Il quadro radiografico delle fratture con rima passante tra l’inserzione del grande pettorale e quella del deltoide è caratterizzato dall’adduzione del moncone prossimale, per effetto del grande pettorale, e dall’abduzione del moncone distale, per effetto del deltoide; quando il piano di frattura è al di sotto dell’inserzione del deltoide il moncone prossimale è abdotto, quello distale invece addotto e risalito per effetto del bicipite, coracobrachiale e tricipite.

Inoltre, per effetto della forza esercitata dagli extrarotatori, il moncone prossimale presenta una rotazione verso l’esterno, mentre quello distale ruota verso l’interno per la posizione di difesa assunta dal paziente con arto accostato al torace.

L’ampio ROM dell’articolazione scapolo-omerale perdona difetti di consolidamento assiali e rotazionali anche di diversi millimetri, in accordo a ciò, la letteratura fornisce risultati positivi sul trattamento conservativo⁷ con bendaggio funzionale.

Secondo Ekholm et al. il trattamento conservativo si associa ai seguenti risultati⁸: 90% guarigione, 50% recupero funzionale completo; allo stesso tempo può esitare in rigidità articolare di spalla e gomito, pseudoartrosi (0-13%), mal allineamento con deformità soprattutto in varo, difetti o ritardi di consolidamento (33%).

Il trattamento cruento era indicato laddove risultava difficile mantenere un’adeguata riduzione della frattura, per un accorciamento > 3 cm o per rotazione dei monconi > 30°, in fratture segmentarie, con estensione intrarticolare, fratture patologiche, fratture esposte, fratture dell’avambraccio omolaterale e/o dell’omero controlaterale, lesioni vascolo-nervose, fratture da arma da fuoco; attualmente il trattamento chirurgico è da preferirsi in relazione ai principi AO di stabilizzazione, mobilizzazione precoce dell’arto.

Diversi sono i mezzi di sintesi a disposizione:

• L’osteosintesi con placca è il Gold Standard per fratture diafisarie omerali, consente una mobilizzazione precoce e si associa ad un tasso di consolidazione del 96%. Nelle fratture diafisarie del 3° prossimale – medio, l’accesso antero-laterale consente la sintesi con placche LCP (limited contact plate) o DCP (dynamic compression plate), tipicamente da 4.5 mm fissate con un minimo di 3 viti bicorticali a monte e a valle del focolaio. La lunghezza della placca è proporzionale all’estensione della rima di frattura e alla tipologia di focolaio; per fratture pluriframmentarie nelle quasi si ricerca la stabilità relativa, la lunghezza della placca deve essere di almeno 5 volte la lunghezza del piano di frattura, per fratture semplici nelle quali si ricerca la stabilità assoluta è sufficiente una lunghezza inferiore. Se il frammento è abbastanza grande e la rima non è trasversa, è indicato l’impiego di una o più vite lag, in associazione a placche di neutralizzazione. Nelle fratture del 3° distale, l’accesso posteriore è il più utilizzato; la scelta della placca è fortemente condizionata dalle caratteristiche e dalla sede di frattura, considerando che una fissazione stabile richiede un minimo di 3 viti bicorticali per segmento; pertanto, se la frattura si estende ad almeno 6 cm di distanza dalla fossa olecranica si impiaga una placca LCP standard, in alternativa l’LCP anatomica che si estende sulla colonna laterale.

La tecnica open si associa al rischio di lesioni iatrogene al nervo radiale (5,1-17,6 %)⁹, pertanto è preferibile utilizzare la tecnica Minimally Invasive Plate Osteosynthesis. La MIPO, indicata nelle fratture di terzo medio e inferiore della diafisi, consente l’applicazione della placca attraverso due mini-incisioni (distale-anteriore e prossimale-anterolaterale) con scivolamento della stessa, senza procedere alla deperiostizzazione della diafisi e riducendo i tempi chirurgici.

• L’osteosintesi endomidollare è indicata per le fratture comprese tra il collo chirurgico omerale ed entro 5 cm di distanza dalla fossa olecranica; prevede l’uso di un chiodo interno alla diafisi e di un sistema di bloccaggio medianti viti prossimali e distali. L’accesso anterogrado è indicato per le fratture del 3° superiore e medio, mentre quello retrogrado per le fratture del 3° distale. Nonostante l’evoluzione dei materiali e delle metodiche di bloccaggio, i risultati ottenuti non sono paragonabili a quelli delle placche, e non chiariscono se utilizzare chiodi per via anterograda o retrograda, con o senza alesaggio, bloccaggio statico o dinamico.

Sono state descritte diverse problematiche riguardanti la tecnica di inchiodamento, quali fratture iatrogene, morbilità nel punto di inserzione, pseudoartrosi (0-33%). L’alesaggio della porzione prossimale è necessario per l’introduzione del chiodo, mentre, per la porzione diafisaria se da un lato facilita la progressione del chiodo nel canale, dall’altro aumenta il rischio tromboembolico e di lesioni iatrogene del nervo radiale, soprattutto nelle fratture comminute.

Sintesi con fissazione esterna è utilizzata nelle fratture esposte ed in quelle con contusioni importanti dei tessuti molli ed in quei casi dove è presente sofferenza cutanea che non permetta l’utilizzo della tecnica ORIF, anche temporaneamente, in attesa che la situazione cutanea migliori e consenta la sintesi interna.

Descriviamo diverse complicanze:

• paralisi del nervo radiale: in una metanalisi comprendente 4517 pazienti è stato definito il valore percentuale di 11,8% 10. Frequente è la tendenza al recupero spontaneo, ciò consente al chirurgo di attendere, ad eccezione dei seguenti casi:
• frattura esposta;
• frattura instabile, con rima spiroide o a becco di flauto, spesso la struttura nervosa può essere intrappolata tra i monconi ossei.

La paralisi del nervo radiale in fratture chiuse, dove non c’è l’indicazione alla sintesi, non è un’indicazione all’esplorazione dello stesso.

Pseudoartrosi: l’incidenza di pseudoartrosi nel trattamento conservativo è pari al 3%, dal 6-23% secondo altri autori, dimostrando come non ci sia concordanza nei dati emersi dalla letteratura.

Nel trattamento chirurgico con chiodo endomidollare il range è compreso tra lo 0-33%, nella sintesi con placche dallo 0-10% con un valore medio del 5,8 % come descritto in precedenza.

La pseudoartrosi dopo trattamento chirurgico è da correlare al non rispetto dei principi che regolano il processo di guarigione, alla scelta non corretta del mezzo di sintesi e delle sue misure o alla scarsa qualità della componente ossea.

La pseudoartrosi invece dopo trattamento conservativo è più frequente nelle fratture del 3° prossimale con una rima obliqua lunga, come ha dimostrato Rutgers nel 2006 pubblicando i dati ottenuti attraverso uno studio retrospettivo su 49 pazienti con rima di frattura semplice.

• Infezioni: nel trattamento con placche è stata descritta una % di infezione compresa tra lo 0-7 %; con sistemi endomidollari una % compresa tra 0-9% mentre nel trattamento con F.E. il valore si attesta al 12%.