Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Il politrauma rappresenta un evento traumatologico complesso, con possibili implicazioni severe sulla vita del paziente, in particolare nei pazienti giovani. La sopravvivenza in acuto di questi pazienti è globalmente migliorata, soprattutto nelle nazioni a elevato sviluppo socio-economico, per il miglioramento dei supporti sanitari e per una conoscenza più approfondita degli eventi fisiopatologici complessi che ne caratterizzano il decorso clinico e le evoluzioni prognostiche.

Nonostante il progressivo sviluppo sanitario, sia in ambito civile che militare, il sanguinamento incontrollato causa il 25% delle morti correlati al trauma e nel 40-80% dei casi risulta potenzialmente prevenibile.

Il termine politrauma è stato originariamente usato da Tscherne nel 1966 per definire pazienti che dimostravano una combinazione di almeno² lesioni severe del cranio, torace o addome o una di queste associata a una lesione degli arti¹. Il termine politrauma è stato successivamente ridefinito da diversi autori con l’introduzione di parametri biometrici che meglio inquadrano le situazioni cliniche borderline.

Per decenni un injury severity score (ISS) con cutoff > 16 è stato definito come trauma severo con una mortalità attesa del 20%. Con l’introduzione di nuovi sistemi di gestione traumatologica e il miglioramento delle cure di assistenza, il tasso di mortalità si è considerevolmente ridotta al 10-13%. Questo e altri fattori hanno portato a nuove evidenze e definizioni di politrauma che si focalizzano su fattori multipli per determinare il tasso di mortalità.

Sono inclusi 5 condizioni patologiche e parametri sistemici (Tab. I).

Le cause e l’incidenza di mortalità tardiva si sono progressivamente ridotte negli anni, ma lo sviluppo di multi organ failure (MOF), insufficienza respiratoria/sindrome da distress respiratorio (ARDS) e shock settico sono comunque fra le cause più frequenti di mortalità.

Nonostante vi sia un’epidemiologia variabile di lesioni associate al politrauma, le maggiori cause di mortalità pre-ricovero o precoci (<48h) vedono l’emorragia massiva e il trauma cranico fra i primi posti (20-34% dei casi)².

La maggior parte di trial clinici randomizzati e osservazionali evidenzia come le morti emorragiche si manifestano nelle prime 24 ore dal trauma e più frequentemente fra le 3 e le 6 ore.

Il danno cerebrale traumatico è un’altra causa di mortalità dominante fra le 6 e 24 ore dal trauma e la MOF e lo schock settico si manifestano più frequentemente dopo i 7 giorni.

L’effetto di un trauma severo sull’organismo è associato a una perdita di sangue acuta, una ipo-perfusione tissutale che attiva il sistema immunitario, la cascata coagulativa e innesca una risposta infiammatoria, specie nelle gravi lesioni dei tessuti molli con perdita di sostanza.

L’effetto fisiopatologico più rilevante è detto “triade letale” di Denver che consiste nell’emorragia, acidosi e coagulopatia.

A seconda del tipo di lesione traumatica che si manifesta esistono diverse risposte a cascata e differenti risposte infiammatorie sistemiche responsabili sia di complicanze a breve termine che tardive.

Sebbene alcuni aspetti siano pre-determinati (es.: comorbilità e profilo genetico individuale), diversi aspetti fisiopatologici possono essere modificati con il trattamento farmacologico (es.: controllo dell’emostasi, prevenzione dello shock e ripristino del profilo coagulativo)³.

Lesioni locali: torace

Il trauma toracico severo incrementa significativamente l’incidenza di insufficienza respiratoria e i tempi di degenza in terapia intensiva. Diversi aspetti sono importanti e possono essere responsabili di cambiamenti funzionali secondari al trauma toracico.

Un volet costale (frattura di 5 coste consecutive o 3 fratture costali segmentali) si manifestano nel 15% dei pazienti con trauma toracico non penetrante. Questo evento causa un segmento toracico instabile che crea un movimento respiratorio paradosso ovvero un movimento toracico verso l’interno durante l’inspirazione ed espansivo durante l’espirazione.

Questo evento può portare a gravi complicanze generali come: pneumotorace, emotorace (per lacerazione di un’arteria intercostale), polmonite e insufficienza respiratoria.

Tuttavia, nei soggetti più giovani con strutture scheletriche più elastiche in caso di trauma toracico, il parenchima polmonare più essere interessato da contusioni anche in assenza di fratture costali. In caso di contusione polmonare i riscontri patologici agli esami radiodiagnostici si manifestano non prima di 24-48 ore, così come la disfunzione polmonare. Risulta pertanto fondamentale un monitoraggio evolutivo delle condizioni del paziente.

Il paziente politraumatizzato con trauma toracico richiede un supporto ventilatorio prolungato (in media 8 giorni) e una degenza in terapia intensiva prolungata (in media 11 giorni). Inoltre le lesioni toraciche gravi sono associate a una mortalità vicina al 40% e sono responsabili del 20-25% delle morti associate a traumi⁴.

Lesioni dei tessuti molli periferici

La compressione dei tessuti molli severa e prolungata (Crush syndrome) è un evento poco comune (1,4-13,7% di tutte le lesioni) che si manifesta nel caso in cui il tessuto di un arto viene compresso e ipo-perfuso. Questa condizione genera ipossia, ischemia e necrosi. La rabdomiolisi che ne consegue inoltre induce mioglobinuria, insufficienza renale acuta che risulta proporzionale alla massa muscolare danneggiata dal trauma, alla durata della compressione e al livello di compromissione vascolare locale.

Anche in caso di rapido soccorso del paziente, l’insufficienza renale acuta nel contesto della rabdomiolisi avviene frequentemente ed è associata a un incremento della mortalità fino al 20%.

Le anomalie elettrolitiche, acidosi metabolica, ipovolemia e coagulazione intravascolare disseminata (CID) sono condizioni cliniche che si possono manifestare come conseguenza di lesioni da schiacciamento degli arti.

I chirurghi ortopedici devono essere a conoscenza delle sequele locali dei tessuti molli e dell’importanza del possibile second hit phonomenon, per tale motivo una pianificazione corretta del timing chirurgico, una limitata aggressività sui tessuti molli e l’utilizzo di tecniche minimamente invasive sono mandatorie per prevenire potenziali sequele gravi sul paziente politraumatizzato².

Gestione e timing delle fratture maggiori nel politrauma

All’arrivo di un politrauma in pronto soccorso è cruciale differenziare le lesioni che richiedono un trattamento immediato (procedure di emergenza salva-vita generalmente atte al controllo dell’emorragia) da quelle che possono essere gestite in un contesto di urgenza differita. Una volta eseguita la valutazione medica iniziale il chirurgo che ha in carico il paziente politraumatizzato deve riconoscere i pazienti a rischio di emorragia acuta o di altre complicanze.

Le fratture maggiori, il timing e le strategie di stabilizzazione hanno un impatto significativo sul decorso clinico del paziente dopo un politrauma.

Timing delle lesioni delle estremità

Il concetto di early total care (ETC) viene basato sul principio di trattare con una sintesi definitiva le fratture maggiori entro 24 ore dall’accesso del paziente. Questa strategia di trattamento si basa sul principio che maggiore sarà l’ISS all’ingresso migliore sarà l’outcome dopo fissazione precoce delle fratture maggiori. Quando possibile, i pazienti politraumatizzati con lesioni multiple dovrebbero essere trattati con osteosintesi definitiva delle fratture maggiori entro 24 ore dall’ingresso in ospedale. Questo è applicabile nei trauma center di livello I oppure in altri centri traumatologici dotati di adeguate infrastrutture (centri trasfusionali, guardia attiva di 24 ore, traumatologi esperti). Tuttavia è da considerare che i pazienti con lesioni polmonari presentano un rischio molto elevato indipendentemente dall’ISS. Diversi autori inoltre hanno evidenziato una maggiore incidenza di eventi avversi nei casi di trattamento precoce di fratture femorali mediante osteosintesi con chiodo endomidollare alesato nelle prime 24 ore dal trauma. I fattori potenzialmente contribuenti sono l’alesaggio endomidollare stesso che presenta un rischio tromboembolico aumentato e la presenza di un concomitante trauma toracico.

In caso di impossibilità a eseguire un ETC sicuro e adeguato, la stabilizzazione temporanea delle fratture maggiori (damage control) rappresenta un’alternativa sicura ed efficace nella gestione delle fratture maggiori del politrauma.

Le indicazioni all’intervento di stabilizzazione nelle lesioni muscoloscheletriche isolate (Musculoskeletal Temporary Surgery “MuST Surgery”) sono elencate in Tabella II.

Più recentemente sono stati introdotti i concetti Early Appropriate Care (EAC) e Safe Definitive Surgery integrando nella valutazione globale del paziente altri parametri fisiologici come l’equilibrio acido base, il livello dei lattati e la coagulazione determinando conseguentemente i pazienti più a rischio⁴.

Nel protocollo EAC i fattori predisponenti gli eventi avversi precoci sono la gravità e la durata dell’acidosi, la gravità del trauma toracico e il timing di fissazione dove i pazienti trattati con fissazione definitiva oltre le 40 ore dal trauma sono da considerare a elevato rischio di insufficienza respiratoria.

Secondo i criteri EAC il timing ideale per una fissazione definitiva della colonna toraco-lombare, dell’anello pelvico, dell’acetabolo, del femore diafisario o del femore prossimale è entro le 36 ore dal trauma se vi sono i parametri di sicurezza rappresentati da: pH > 7,25, eccesso di basi > -5,5 mmol/L o lattati < 4,0 mmol/L. La presenza di coagulopatia è da considerare prognosticamene comparabile all’acidosi.

Storicamente altri parametri sono stati valutati per definire il rischio di mortalità nei pazienti politraumatizzati e il numero di trasfusioni ematiche eseguite durante la degenza rappresenta comunque un indicatore di outcome avverso attendibile.

È molto importante conoscere i cambiamenti che si instaurano nel paziente politraumatizzato con il concetto di periodo finestra (day 1 surgery) che consente di poter stabilizzare chirurgicamente le fratture delle ossa lunghe.

Il periodo successivo, che va dai 2 ai 5 giorni dal trauma, risulta poco sicuro per trattare chirurgicamente il politrauma, a causa della cascata infiammatoria che consegue al trauma che rende molto suscettibile il paziente in caso di intervento chirurgico.

È sempre raccomandata una stadiazione multi-disciplinare e quotidiana del paziente politraumatizzato per meglio definire le tempistiche decisionali che riguardano la fissazione delle fratture maggiori.

Nelle lesioni multiple maggiori la fissazione dei segmenti scheletrici interessati (indipendentemente dal tipo definitivo o temporaneo) riduce la morbilità e la mortalità del paziente.

In caso di fratture intra-articolari, fratture con gravi lesioni dei tessuti molli o fratture gravemente esposte la fissazione temporanea è raccomandata e deve essere eseguita indipendentemente dalla condizione clinica generale all’ammissione del paziente.

Le fratture che richiedono una fissazione esterna in urgenza e una chirurgia in due tempi, anche in caso di paziente stabile, sono le lesioni chiuse con grave compromissione dei tessuti molli, le lesioni vascolari severe, le fratture esposte con grave contaminazione batterica, le lesioni con grave perdita ossea segmentaria e le fratture articolari complesse⁶.

Lesioni dell’anello pelvico

Nei pazienti con lesioni dell’anello pelvico, l’instabilità del bacino è considerata la causa primaria di instabilità emodinamica e il controllo chirurgico dell’emorragia può essere considerato parte delle procedure di trattamento rianimatorio.

Normalmente la maggior parte dei sanguinamenti è associato a fratture dell’anello pelvico posteriore che richiedono particolare attenzione per l’interessamento del plesso venoso pre-sacrale.

A seconda dei diversi protocolli attuati dai diversi centri di trattamento del politrauma, le strategie anti-shock come il C-clamp, le “rescue screws” o i fissatori esterni anteriori risultano in grado di applicare compressione dell’anello pelvico posteriore per ridurne il sanguinamento. Diversi autori tuttavia mettono in discussione l’efficacia del fissatore esterno posizionato per via anteriore nel contrastare un eventuale sanguinamento posteriore. L’angioembolizzazione in diversi centri è utilizzata come prima linea di valutazione delle fratture dell’anello pelvico posteriore. In altri centri il packing pelvico per contrastare il sanguinamento posteriore è eseguita prima di un intervento di stabilizzazione dell’anello pelvico anteriore che viene eseguita quando l’emorragia posteriore è controllata e i parametri emodinamici del paziente migliorano^7,8.