Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Le fratture e le lussazioni del mesopiede sono rare, ma possono essere causa di importante disabilita, soprattutto se passano inosservate.

Le fratture-lussazioni della Lisfranc sono relativamente rare e rappresentano lo 0,2% di tutte le fratture, ma la prevalenza è probabilmente più elevata poiché spesso non vengono diagnosticate. Possono verificarsi a tutte le età ma è più comune nella terza decade di vita. L’incidenza è tra le 2 e le 4 volte maggiore nel sesso maschile rispetto al femminile, questo è da rapportarsi al legame di queste lesioni ai traumi sportivi e alla maggiore correlazione con traumi ad alta energia e ai politraumi ^1,2.

L’articolazione tarso-metatarsale è formata dai 5 metatarsali che articolano con i 3 cuneiformi e il cuboide. Il secondo metatarsale che si articola col cuneiforme intermedio rappresenta la chiave di volta dell’arco plantare trasverso e il punto di maggior rigidità della Lisfranc.

Il complesso legamentoso è formato dai legamenti tarso-metatarsali plantari e dorsali, quest’ultimi hanno una resistenza minore e rendono ragione della maggior frequenza di lussazione dorsale, e dai legamenti intermetatarsali tra il II e il V metatarso. Il complesso legamentoso di Lisfranc è formato da un legamento a Y tra primo cuneiforme e il secondo e il terzo metatarsale e dal legamento di Lisfranc che unisce il primo cuneiforme con la base del secondo metatarsale.

A provocarle può essere un trauma diretto di solito ad alta energia cinetica (20% dei casi) sulle ossa tarsali (provocando una lussazione dorsale) oppure sulla regione metatarsale (esitando in lussazione plantare) o un trauma indiretto^2,3 più frequentemente sportivo (80% dei casi) in cui le forze traumatiche agiscono sulle teste metatarsali con il piede in iperflessione plantare e in posizione equina (di solito trauma stradali o da caduta dall’alto) con conseguente lesione dei legamenti tarsometatarsali dorsali. Nella maggior parte dei casi, le forze traumatiche provocano una lussazione laterale dei metatarsali coinvolti, sia per la particolare conformazione anatomica dell’articolazione di Lisfranc, sia per la posizione equina del piede durante il trauma.

Nel 1909 Quenu e Kuss hanno classificato le fratture-lussazioni della Lisfranc in omolaterali, isolate e divergenti ^4,5. Hardcastle (1982) e Myerson (1986) hanno revisionato la classificazione in:

• Tipo A: dislocazione totale di tutti i metatarsali sullo stesso piano: sagitale, coronale o combinato;
• Tipo B1: dislocazione parziale mediale interessante il I raggio isolato oppure in combinazione con gli altri raggi (dal II al IV);
• Tipo B2: dislocazione parziale laterale dei raggi dal V al II con il I raggio intatto;
• Tipo C1: divergenza parziale con il I raggio dislocato medialmente e alcuni dei quattro restanti metatarsi dislocati su un altro piano;
• Tipo C2: divergenza totale con il I raggio dislocato medialmente e tutti i metatarsi laterali dislocati su un altro piano.

Le fratture-lussazioni della Lisfranc sono frequentemente misconosciute per la mancanza di segni clinici patognomonici. Una diagnosi precoce è importante per scongiurare gli esiti acuti del mancato trattamento come la sindrome compartimentale o cronici come dolore, rigidità, instabilità e deformità.

Nei traumi ad alta energia si deve sospettare una lesione della Lisfranc quando presente un’ematoma plantare, tumefazione, deformità e dolore alla digitopressione del mesopiede. Spesso in questo caso il paziente non è in grado di deambulare.

Nel caso in cui il trauma sia indiretto o a bassa energia la clinica è più sfumata; il paziente riesce spesso a concedere il carico e la tumefazione può non essere così marcata. Un’ecchimosi plantare e un aumento della distanza tra I e II dito (gap sign) sono segni altamente sospetti. Se la lussazione provoca sofferenza del nervo peroneo profondo si può evidenziare dolore e ipoestesia irradiati al I spazio intermetatarsale. Si può inoltre valutare la stabilità delle tarso-metatarsali con il test del “tasto del pianoforte” per isolare l’articolazione colpita ^5,6.

L’esame di primo livello è la radiografia del piede nelle tre proiezioni ⁷:

• in antero-posteriore si valuta l’allineamento tra margine mediale del II metatarsale e il margine mediale del II cuneiforme. Segni radiografici suggestivi sono: una diastasi maggiore di 2 mm tra le basi del I e II metatarsale (o comunque tra le basi di due metatarsali contigui) e il “fleck sign”, la presenza di un frammento osseo nel I spazio intermetatarsale indice di avulsione ossea del legamento di Lisfranc dal II metatarsale o dal I cuneiforme. Nel caso di evidenza di questi segni si rende necessaria l’esecuzione di radiografie comparative con il piede controlaterale;
• in laterale si può evidenziare la dislocazione dorsale o più raramente plantare dei metatarsali rispetto al tarso;
• in obliqua interna si osserva l’allineamento tra margine mediale del cuboide e il margine mediale del IV metatarsale.

Nei casi in cui il paziente riesca a concedere il carico può essere utile eseguire una radiografia del piede sotto carico (per valutare l’allineamento tra il margine dorsale del I metatarsale e quello del I cuneiforme) o, in alternativa, un test dinamico sotto controllo scopico in sala operatoria.

La TC deve essere eseguita nei casi in cui le radiografie non siano diagnostiche in un quadro clinico altamente suggestivo. Si possono individuare infrazioni, fratture composte, differenziare avulsioni ossee (fleck sign) da ossa sesamoidi ed evidenziare minime sublussazioni ⁸. Le immagini tomografiche si rendono inoltre necessarie per un adeguato planning preoperatorio.

L’utilizzo di RM, molto più raro, può evidenziare quadri di lesioni legamentose in assenza di frattura.

Il trattamento delle fratture-lussazioni della Lisfranc va valutato a seconda del tipo di trauma (alta o bassa energia), delle richieste funzionali e compliance del paziente ^6,8.

Nei traumi ad alta energia o nelle fratture esposte il trattamento deve essere sempre chirurgico d’urgenza.

Nei traumi a bassa energia la decisione sul trattamento si basa sulla stabilità o meno dell’articolazione. Nel caso in cui la lesione sia stabile o in assenza di lussazione – lesione puramente legamentosa con arco plantare conservato e diastasi tra I e II metatarsale minore di 2 mm oppure nel caso di fratture composte delle basi dei metatarsali – si può decidere di intraprendere il trattamento conservativo. Se la lesione risulta instabile e non si rende necessario il trattamento chirurgico d’urgenza, dopo averla opportunamente valutata con radiografie e TC si procederà al trattamento chirurgico di riduzione e sintesi delle fratture per via percutanea o open o artrodesi della Lisfranc.

Questo trattamento deve essere preso in considerazione solamente nei casi in cui la lesione sia stabile e fratture composte; il paziente dovrà essere sottoposto a uno stretto follow-up clinico-radiografico per escludere l’insorgenza di lussazioni secondarie.

Il trattamento prevede l’astensione dal carico per 6-8 settimane con il confezionamento di un gambaletto gessato. La ripresa graduale e progressiva del carico deve essere protetta per 4 settimane con tutore a stivaletto tipo Walker che può essere rimosso per la fisioterapia per il recupero dell’articolarità.

Il trattamento chirurgico è da considerarsi mandatorio nel caso di traumi ad alta energia con fratture esposte o con lesioni dei tessuti molli che possono esitare in sindrome compartimentale. L’intervento d’urgenza prevede la riduzione e stabilizzazione temporanea con fissatore esterno o fili di K ed eventualmente fasciotomia.

Il timing del trattamento definitivo va valutato in base alle condizioni cutanee e può essere posticipato fino a 1-2 settimane dal trauma.

Il paziente deve essere posizionato supino sul letto radio-trasparente con l’arto in posizione neutra aiutandosi con un cuscino sotto il gluteo oppure con sostegno della coscia per mantenere il ginocchio flesso a 90° e il piede appoggiato sul letto operatorio.

Andrà sempre tentata la riduzione percutanea sotto controllo fluoroscopico con risparmio dei tessuti molli e la sintesi mediante vite a compressione tra primo cuneiforme e secondo metatarsale lungo il legamento di Lisfranc e fili di K sulle altre articolazione cuneo-metatarsali.

Nel caso di riduzione a cielo aperto con viti o placche le vie di accesso prescelte in corrispondenza del 2° raggio ed eventualmente del 4 raggio dovranno considerare che le incisioni longitudinali devono essere distanziate di almeno 4 cm. Nell’accesso al I spazio intermetatarsale è necessario individuare e isolare l’arteria pedidia e il nervo peroneo profondo.

La procedura chirurgica generalmente prevede: vite tra I metatarsale e I cuneiforme; sintesi con vite di Lisfranc – tra I cuneiforme e II metatarsale – e con vite tra I e II cuneiforme; vite per sintesi della III metatarso-cuneiforme e sintesi con fili di K per IV e/o V metatarsale e cuboide. Le viti trans-articolari devono essere rimosse a 3-4 mesi per permettere il recupero dell’articolarità ed evitarne la rottura alla ripresa del carico. In alternativa alle viti possono essere utilizzate delle placche a ponte: permettono di risparmiare la cartilagine articolare ma richiedono delle condizioni cutanee ottimali.

Nel postoperatorio è previsto uno scarico dell’arto operato per 4-6 settimane con tutore Walker e successiva ripresa dell’articolarità e del carico graduale e progressivo con tutore per ulteriori 4 settimane.

L’artrodesi primaria delle prime tre articolazioni cuneo-metatarsali è da considerarsi per le fratture-lussazioni con interessamento articolare e nelle lesioni legamentose pure. Nel primo caso per l’alto rischio di artrosi post-traumatica e nel secondo per una minor frequenza di re-intervento.

Gli esiti delle fratture-lussazioni della Lisfranc si possono osservare per mancata diagnosi, ritardo del trattamento in pazienti politraumatizzati oppure per perdita della riduzione in trattamenti conservativi o chirurgici non adeguati ^1,9.

I pazienti frequentemente lamentano dolore del mesopiede, rigidità, instabilità, metatarsalgia e deformità del piede in pronazione per abduzione dell’avampiede alla deambulazione e al conseguente cedimento della componente legamentosa plantare al carico. Raramente permane la lussazione dorsale dei metatarsali e il piede ha una deformità in cavismo.

L’artrosi è causata da mancato recupero dei rapporti articolari o per danni cartilaginei al momento del trauma. Per la valutazione dell’instabilità è necessario stressare l’articolazione intraruotando l’avampiede mantenendolo in abduzione.

Radiograficamente si possono osservare i malallineamenti presenti anche nelle lesioni acute. Alle radiografie sotto carico si possono osservare inoltre:

• in proiezione laterale il collasso della volta plantare; la linea di Meary (linea che segue l’asse longitudinale del tarso e quella del I metatarsale) appare angolata e il I cuneiforme appare proiettato al di sotto della diafisi del V metatarso;
• in antero-posteriore il “gap sign”.

La scelta del trattamento deve tenere in considerazione età, la richiesta funzionale, la presenza di deformità e le condizioni dei tessuti molli. Il trattamento conservativo è da considerarsi valido nel caso di pazienti con età avanzata o con gravi comorbidità; si utilizzano plantari e scarpe con tomaia senza cuciture e suola rigida in associazione con una terapia antinfiammatoria e riabilitativa.

Il trattamento chirurgico prescelto nella maggior parte dei casi è l’artrodesi delle prime tre articolazioni tarso-metatarsali. Nei casi di lieve deformità ma con sintomatologia da ricondursi puramente al conflitto con la calzatura può essere indicata la sola rimozione degli osteofiti.