Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Lo scopo del trattamento delle fratture dei metacarali e delle falangi è il recupero della funzionalità della mano. Ciò passa attraverso: la riduzione della frattura, il ripristino della congruenza articolare, il mantenimento della stabilità della frattura, il rispetto dei tessuti molli con una precoce mobilizzazione ¹.

La seguente sinossi vuole essere una guida pratica al trattamento delle più comuni fratture della mano.

La maggior parte dei segni e dei sintomi sono comuni per tutte le lesioni ossee: tumefazione, impotenza funzionale, deformità, presenza di movimenti preternaturali e dolore. Devono essere ricercati eventuali vizi rotazionali con la flessione attiva delle dita (over/under-lap digitale). Imprescindibile risulta essere l’esame radiografico ². Le radiografie devono essere eseguite in più proiezioni (due ortogonali fra loro e una proiezione obliqua). Le fratture articolari richiedono un imaging di secondo livello come la TC ³.

Instabilità: è la tendenza di una frattura alla scomposizione se sottoposta a un carico fisiologico. L’instabilità è data dalla presenza di: angolazioni >10° su tutti i piani, accorciamento dei monconi >2mm, affrontamento dei monconi per <50% e/o la presenza di vizi di rotazione (over/under-lap digitale). La persistenza di questi segni dopo un tentativo di riduzione della frattura deve orientare verso l’osteosintesi.

Scomposizione accettabile: a seguito della manovra di riduzione possono persistere delle angolazioni, gap di affrontamento, rotazioni e/o accorciamenti dei monconi di frattura, che tuttavia non sono e non devono essere interpretati come segni d’instabilità. Una frattura può essere anatomicamente non ridotta, ma essere stabile e non comportare sequele a lungo termine.

Trattamento conservativo

Gran parte delle fratture della mano sono chiuse, semplici e stabili e possono avvalersi di un trattamento non chirurgico ⁴.

Fratture dei metacarpi delle dita lunghe (fratture non articolari composte, stabili senza segni di rotazione, ma anche alcuni tipi di fratture articolari): la presenza dei legamenti fra le teste dei metacarpi permette utilizzare il trattamento conservativo nella maggior parte delle fratture che presentano segni di stabilità intrinseca. Fratture che non necessitano di riduzione sono protette mediante tutore/gesso da mantenere per 4 settimane. Le dita, possono essere lasciate libere di flettersi.

Fratture della falange prossimale (fratture non articolari composte e stabili: trasverse, spiroidi corte, ma anche alcune fratture oblique e alcuni tipi di fratture articolari): una deformità di circa 25° provoca un’alterazione del rapporto lunghezza-tensione del tendine estensore con conseguente “lag” dell’interfalangea prossimale. La manovra di riduzione può essere eseguita mediante trazione manuale. Ridotta la frattura il dito è solidarizzato con quello adiacente (sindattilia) e poi immobilizzato con polso e dita in posizione di sicurezza (polso esteso di circa 20°, metacarpofalangee flesse a 70°-90° e interfalangee estese) ⁵. Collocare dorsalmente la stecca di posizione in modo da lasciare libere le dita di flettersi. Il ricorso alla sindattilia del segmento leso consente di esercitare un controllo efficace sulle forze di rotazione e di angolazione ⁶. Alcune fratture (es. base della falange intermedia) pur potendo usufruire efficacemente del trattamento incruento, per rimanere ridotte, devono essere mantenute in trazione (mediante il posizionamento di splint) che è mantenuta per un periodo di tre settimane. Dopo aver sistemato il tutore, è opportuno eseguire un controllo radiografico che confermi l’avvenuta riduzione. Il secondo controllo radiografico è da eseguire dopo sette giorni di immobilizzazione e, se la frattura non convince per stabilità (rima di frattura obliqua lunga o spiroide), esso va ripetuto ogni settimana fino alla rimozione dello splint.

Fratture della falange intermedia (fratture composte e stabili, incomplete, avulsioni, oblique e trasverse): le deformità da correggere sono diverse a seconda della sede di frattura in relazione alle inserzioni tendinee. In genere possono avvalersi di un bendaggio in sindattilia con le dita adiacenti mantenuto per 4 settimane.

Fratture della falange distale (fratture chiuse dell’apice della falange, anche se comminute, le trasverse minimamente scomposte e non complicate da lesione del tendine flessore profondo): le fratture dell’Apice sono spesso fratture pluriframmentarie con ematomi sottoungueali e/o esposizioni del letto ungueale. La gestione di queste lesioni va focalizzata sul trattamento dell’unghia. Vista l’intensa sintomatologia dolorosa causata degli ematomi è consigliabile procedere al loro drenaggio (entro 24-48 ore dal trauma) con perforazione della lamina ungueale praticata in asepsi e supportata da una profilassi antibiotica ⁴. Nei casi in cui il letto ungueale sia lesionato, deve essere ricostruito. La protezione di queste lesioni va fatta con tutori per 4 settimane. Le fratture comminute dell’apice della falange eventualmente associate possono esitare in pseudoartrosi fibrosa che, a lungo termine, può talvolta essere dolorosa.

Fratture della Diafisi: (Fratture a rima trasversa e composta). La presenza dei tessuti molli attorno alla lesione è sufficiente per garantire la sua stabilità ⁷. Analogamente possono avere stesso trattamento le fratture con orientamento longitudinale con minima scomposizione ⁸. Fratture Articolari: (Fratture chiuse con distacchi di piccoli frammenti ossei dalla base della falange o le lesioni tendinee con minima deformità, <20°). Ci sono evidenze scientifiche a favore dell’utilizzo dei tutori di posizione (mantenuto full-time per 4 settimane e part-time per 2 le due settimane successive).

Le fratture articolari devono essere ridotte e sintetizzate ⁸. Si tratta di lesioni instabili che richiedono un riallineamento anatomico dei monconi. Possono essere utilizzate diverse tecniche chirurgiche: la fissazione esterna, la sintesi percutanea (con fili di Kirschner o viti) e la fissazione interna (con viti e/o placche), la fissazione con viti endomidollari.

Fratture articolari

La riduzione anatomica, la stabilità e una rapida mobilizzazione sono i principi da rispettare per ottenere buoni risultati in presenza di fratture articolari delle falangi ⁹.

Fratture della base del pollice

Salvo rari casi dove la riduzione può essere mantenuta mediante tutore, le fratture della base del primo metacarpale (Bennett, Rolando, etc.) hanno un’indicazione chirurgica. La sintesi può essere eseguita mediante fili di Kirschner, viti o placche.

Fratture della base della falange prossimale

Le fratture non riducibili devono essere stabilizzate. I fili di Kirschner o le viti endomidollari possono essere introdotti per via anterograda con le metacarpofalangee flesse. Nel caso in cui la frattura non sia riducibile a cielo chiuso, è indicata la riduzione a cielo aperto. La via di accesso che per mette una migliore esposizione è quella dorsale con split del tendine estensore ¹⁰.

Fratture dei condili dei metacarpi e della falange prossimale

Sono fratture altamente instabili con frammenti spesso ruotati, che presentano alti tassi di scomposizione (70 % per le unicondilari non trattate e il 40% per quelle trattate senza una sintesi stabile) ¹¹.

Fratture unicondilari (tipo II)

In caso di frattura fresca, dopo la manovra di riduzione la sintesi può essere eseguita per via percutanea con fili di Kirschner o viti parallele (a seconda delle dimensioni dei frammenti), i fili devono essere in numero minimo di due ¹². Se la riduzione non è ottimale è possibile eseguire un’incisione attraverso al quale ridurre i frammenti e impiantare i mezzi di sintesi.

Fratture bicondilari (tipo III)

in caso di frattura fresca, dopo la manovra di riduzione la sintesi può essere eseguita per via percutanea con fili di Kirschner o viti. La tecnica di sintesi si basa sui concetti del frammento principale e di quello vassallo, una volta ridotti, vengono stabilizzati attraverso due fili di Kirschner paralleli alla metafisi e poi solidarizzati alla diafisi ¹³. Nel caso in cui la riduzione a cielo chiuso non sia soddisfacente è consigliato ricorrere a esposizioni del sito di frattura attraverso le quali posizionare fili, viti o placche. Nel caso di fratture con frammenti di dimensioni sufficientemente grandi la sintesi migliore è quella con viti ¹³.

Fratture della base della falange intermedia

Spesso sono fratture da impatto della base con depressione della superficie articolare e con una pluriframmentazione della metafisi. Se l’articolazione interfalangea prossimale è di incongruente richiedono un trattamento chirurgico. Le fratture da impatto della superficie articolare devono essere trattate ripristinando la congruenza articolare e se possibile sollevamento della superficie articolare e sintetizzate con fili di Kirschner, con placche o con viti ¹⁴. Le fratture di pilone possono avvalersi della fissazione esterna o meglio di una trazione dinamica (Suzuki frame/Agee technique) e fatte guarire in distrazione. Tali fratture sono caratterizzate da un alto tasso di rigidità articolare residua e degenerazione osteoartrosica che possono essere affrontati chirurgicamente a consolidazione avvenuta ¹⁵. La base della falange intermedia può essere interessata anche da avulsioni, nelle quali i frammenti ossei restano solidali alle inserzioni tendinee o legamentose. La frattura del frammento dorsale della base per azione della bandelletta centrale del tendine estensore ne è un esempio. Se il frammento è di grandi dimensioni e scomposto (>2mm) è indicato il trattamento chirurgico per prevenire sia la sublussazione volare dell’interfalangea prossimale sia la deformità a boutonnière. La tecnica prevede, se la riduzione a cielo chiuso è soddisfacente, la sintesi del frammento con fili di Kirschner associati a un’artrorisi per 3 settimane o viti.

Fratture dei condili della falange intermedia

Il coinvolgimento della superficie articolare dell’interfalangea distale è funzionalmente meno inabilitante rispetto quello dell’interfalangea prossimale; in molti casi possono essere trattate mediante riduzione chiusa e protezione con tutori. A fronte di un fallimento del trattamento incruento l’articolazione può essere esposta attraverso un accesso dorso laterale ¹⁵.

Fratture della base della falange distale

Sono prese in considerazione la lesioni tipo IV di Doyle ¹⁴. Vanno distinte le lesioni che coinvolgono i bambini da quelle degli adulti. Le prime sono caratterizzate da una frattura con estensione transepifisaria (e non articolare) della frattura (lesione di Seymour); sono spesso lesioni aperte con interessamento della matrice ungueale che richiedono un accurato debridement, la riduzione e la sintesi con fili di Kirschner longitudinali, la riparazione della matrice e una terapia antibiotica ^9-16. Controverso è invece il trattamento delle lesioni di Segond. Una recente Cochrane, conclude che il trattamento dovrebbe essere adeguato al paziente e orientato verso l’utilizzo di splint nel caso di piccoli frammenti (<1/3 sup articolare), mentre in caso di un maggior coinvolgimento della superficie articolare (con sublussazione volare) l’intervento chirurgico dà risultati più soddisfacenti. Quest’ultimo può essere eseguito con tecnica percutanea (sintesi del frammento e artrorisi, tecnica di Ishiguro) ¹⁷.

Fratture scomposte ma stabili dopo la riduzione chiusa

Quelle con rima di frattura obliqua lunga o spirale hanno la tendenza all’accorciamento e alla scomposizione secondaria (rotazione). Se, durante i follow-up queste caratteristiche vengono rivelate è da prendere in considerazione la sintesi chirurgica.

Fratture scomposte e instabili dopo la riduzione chiusa

Le trasverse sono difficili da trattare con la sintesi percutanea e richiedono l’utilizzo di due fili di Kirschner, placche o viti endomidollari. Possono essere introdotti per via retrograda o anterograda (anche attraverso la testa dei metacarpi). L’utilizzo di placche, nonostante assicuri una sintesi stabile è gravato da potenziali rigidità e conflitto con le strutture tendinee ¹⁷. Dopo la sintesi va sempre controllato l’allineamento rotazionale delle dita attraverso la semplice manovra di Brunelli. Se la riduzione o la sintesi non sono convincenti è indicato optare per il trattamento a cielo aperto con esposizione del focolaio di frattura e la sintesi. Le fratture del collo della falange prossimale tendono alla scomposizione con rotazione dorsale. Di fronte a fratture scomposte e non riducibili a cielo chiuso è indicata la riduzione a cielo aperto con le modalità chirurgiche riportate.

Fratture scomposte instabili e comminute

Il trattamento di prima scelta è la sintesi che mantenga l’allineamento dei frammenti con minima interferenza con i tessuti molli (fili di Kirschner, viti endomidollari). Le placche possono essere indicate nei traumi complessi e per fratture extrarticolari comminute con perdita di sostanza ossea. Quelle diafisarie e scomposte sono sintetizzate con due fili di Kirschner percutanei retrogradi, le lesioni della tuberosità ungueale, se i frammenti sono di dimensioni adeguate, vengono stabilizzate con un filo. Per l’assenza di periostio, tali lesioni possono incorrere in pseudoartrosi, spesso non sintomatiche.