Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Le fratture dell’omero distale rappresentano un’importante sfida per il chirurgo ortopedico. Complicanze quali mancata consolidazione senza o con rottura dei mezzi di sintesi, viziosa consolidazione, rigidità articolare e artrosi post-traumatica sono molti comuni.

Epidemiologia

Esiste una distribuzione bimodale, con picchi di incidenza nei giovani uomini e in donne anziane¹; per la maggior parte si tratta di fratture che coinvolgono la parte intra-articolare. Essendo più frequentemente coinvolta l’articolazione, l’obiettivo è una riduzione anatomica ed una fissazione stabile per consentire una riabilitazione ed un mobilizzazione precoci.

Anamnesi

Può presentarsi in pazienti anziani, solitamente per traumi a bassa energia. Semplici cadute possono dar luogo a fratture complesse e l’osteoporosi presente rende difficile l’osteosintesi interna, sebbene questa sia possibile². Nei giovani queste fratture si presentano più frequentemente per traumi ad alta energia.

Esame obiettivo

Fondamentale è la valutazione clinica dei tre nervi principali che attraversano il gomito. Le lesioni vascolari non sono infrequenti (arteria brachiale), specialmente nelle fratture esposte, per cui è importante la palpazione dei polsi periferici prima di effettuare l’intervento chirurgico. Possibile anche la sindrome compartimentale che può verificarsi in quelle situazioni in cui sono associate fratture del polso e dell’avambraccio; dolore severo ed impossibilità a tollerare l’estensione attiva e passiva delle dita suggeriscono questa possibilità.

 Diagnostica per immagini

In prima battuta sicuramente rimangono utili radiografie standard di buona qualità (AP, LL e oblique); la TC, eventualmente con ricostruzioni 3D, rimane un esame prezioso per la pianificazione chirurgica oltre che ad essere un adiuvante nel definire la morfologia della frattura, specialmente della zona articolare.

L’omero distale forma un triangolo osseo delimitato dalle 2 colonne (laterale e mediale), con la troclea al centro. La colonna laterale presenta il condilo sul suo versante anteriore che si articola con il capitello radiale; presenta una curvatura anteriore rispetto alla diafisi e posteriormente è priva di cartilagine articolare. La colonna mediale è sostanzialmente costituita dell’epitroclea che, a differenza della colonna laterale, è in asse con la diafisi omerale; accoglie il nervo ulnare nel relativo solco ed è priva di cartilagine. La troclea si presenta al centro ed il suo asse di rotazione è leggermente anteriore rispetto alla diafisi, di circa 25°; prossimalmente ad essa sono presenti due fosse: la fossa olecranica posteriormente e la fossa coronoidea anteriormente, che accolgono i relativi processi dell’ulna durante i massimi gradi di flesso-estensione. I legamenti collaterali sono fondamentali per la stabilità; il legamento collaterale ulnare, costituito da 3 fasci, sostanzialmente nasce dall’epitroclea per postarsi in basso ed inserirsi sul processo coronoideo; il legamento collaterale radiale origina dall’epicondilo con 2 fasci che abbracciano il capitello radiale, andandosi poi ad inserire sull’estremità anteriore e posteriore dell’incisura radiale dell’ulna.

La classificazione più utilizzata ad oggi è quella dell’AO/OTA ³ (Fig. 1) che a sua volta si basa sul “concetto delle due colonne” di Jupiter e Mehne e alla loro classificazione ⁴ (Fig. 2).

Fondamentale è differenziare le fratture che coinvolgono una o entrambe le colonne (extra-articolari, tipo A) dalle fratture che coinvolgono la superficie articolare con esclusione delle colonne (fratture condilari o trocleari). Nella maggior parte dei casi in fratture bicolonnari è coinvolta anche la parte articolare.

Trattamento conservativo

Pazienti con basse richieste funzionali possono giovarsi di un trattamento conservativo in gesso o tutore, specialmente in pazienti anziani e con osteoporosi, laddove risulti difficoltoso l’ottenimento di una osteosintesi stabile; qualora si presentasse una mancata consolidazione si può optare per un trattamento protesico. Il trattamento conservativo risulta un’opzione anche in fratture composte o con minime scomposizioni che non coinvolgano la superficie articolare.

Trattamento chirurgico

La chirurgia è indicata in caso di fratture articolari scomposte, fratture esposte, fratture con lesioni vascolo-nervose associate e in politraumi.

È fondamentale valutare il tipo di frattura per la scelta appropriata del mezzo di sintesi. Fratture da avulsione dell’epicondilo (A1), se gravemente scomposte, possono essere sintetizzate con sole viti a compressione. Fratture bicolonnari (A2 e A3) e articolari complete (C1) necessitano una stabilizzazione con due placche. Fratture che coinvolgono una singola colonna (B1 e B2) possono essere sintetizzate con una singola placca e viti, ma attenzione alle fratture della colonna mediale che si presentano frequentemente con una frammentazione più complessa; in questi casi si possono adoperare in aggiunta viti sottili senza testa o fili di Kirschner filettati. Fratture pure del condilo o della troclea (B3) possono essere sintetizzate con diversi tipi di impianti (viti senza testa, fili di Kirschner filettati). Gravi fratture articolari (C2 e C3) sono sintetizzate con placche anatomiche; di solito nel giovane viene eseguita una ricostruzione dei frammenti, nel soggetto anziano e osteoporotico va considerata anche la protesi totale di gomito come possibile alternativa.

Vie di accesso

Pressocché tutti i versanti del gomito possono essere raggiunti tramite un’incisione cutanea posteriore sulla linea mediana, eseguendo un sollevamento dei lembi medio-laterali secondo necessità. L’incisione cutanea inizia circa al confine tra il terzo medio e il terzo distale dell’omero e centrata sulla diafisi. Si esegue una leggera curvatura seguendo l’olecrano sul lato radiale, l’incisione termina sulla diafisi ulnare; si crea un lembo sottocutaneo a base ulnare. L’accesso può essere esteso prossimalmente verso il terzo medio della diafisi omerale ma bisogna prestare attenzione al nervo radiale. In questa tipologia di accesso e nelle sue varianti la gestione del nervo ulnare è controversa. Nella maggior parte dei casi esso va identificato, mobilizzato e protetto per poter eseguire una sintesi; può essere eseguita una neurolisi completa. In alternativa può essere semplicemente esposto e protetto ma non mobilizzato, a limitare il rischio di neuropatie da devascolarizzazione e manipolazione. Un’incisione laterale diretta può essere eseguita per fratture isolate del condilo o della troclea.

Accesso posteriore con osteotomia olecranica

L’osteotomia olecranica consente un’ottima visualizzazione, specialmente della zona articolare (troclea ed epicondili), ma sottopone ai rischi dell’osteotomia olecranica (in sostanza legati alla frattura, alla sintesi e all’eventuale futura rimozione dei mezzi di sintesi non tollerati)⁵. Si esegue un’osteotomia a V rovesciata (a chevron, gallone o capriata in francese) con apice distale che consente, a differenza di un’osteotomia trasversale, una maggior stabilità dopo sintesi e un più agile riposizionamento dei frammenti. L’osteotomia consente il ribaltamento del muscolo tricipite brachiale ed un’eccellente esposizione ossea. Al termine l’osteotomia viene sintetizzata con una vite a compressione o con cerchiaggio in tensione.

Accesso posteriore con split del tendine tricipitale (Campbell)

Fratture extra-articolari possono essere sintetizzate tramite questo approccio che prevede uno split mediano del tendine tricipitale, successivamente ricostruito.

Accesso posteriore paratricipitale (Alonso-Llames)

Utile per fratture extra-articolari e bicolonnari semplici. Può essere utilizzata una finestra ulnare, dopo adeguato isolamento del nervo ulnare, ed una finestra radiale dopo opportuno split della fascia tricipitale a permettere la mobilizzazione del ventre muscolare. Presenta un’esposizione simile all’accesso transolecranico ed evita il distacco del tricipite.

Accesso posteriore con sollevamento del tricipite (Bryan-Morrey)

Alternativa all’osteotomia olecranica che prevede la disinserzione dell’apparato estensore al livello dell’olecrano. Rimane un’opzione utile alla conversione in protesi totale di gomito 6 ma non fornisce una buona visione della frattura articolare.

Riduzione e sintesi

Laddove sia coinvolta l’articolazione, l’approccio maggiormente utilizzato è quello di ripristinare inizialmente la superficie articolare, sintetizzando i frammenti articolari tra loro con viti interframmentarie in compressione; si trasforma quindi una frattura da tipo C a tipo A. Successivamente la zona articolare ripristinata viene unita alla diafisi tramite placche. Nelle fratture ad “H” l’opzione migliore risulta fissare inizialmente e provvisoriamente il frammento più grande articolare alla diafisi, trasformando una frattura da C a B, si riducono quindi i frammenti più piccoli uno alla volta⁴. La riduzione è adiuvata dall’utilizzo di pinze da riduzione per la manipolazione diretta dei frammenti e da fili di Kirschner lisci per la fissazione provvisoria, avendo cura di non creare interferenze con l’impianto definitivo. Il posizionamento delle placche può essere eseguito ortogonalmente l’una all’altra (mediale e postero-laterale) o con placche contrapposte (mediale e laterale), entrambi costrutti validi dal punto di vista biomeccanico e migliori di due placche parallele posteriori^7,8.

L’obiettivo principale del trattamento è creare una sintesi stabile per consentire un movimento e una riabilitazione precoce, visto la ben nota incidenza di rigidità post-traumatica del gomito nell’adulto. Se la sintesi è debole (per osteoporosi o complessità della frattura) è bene immobilizzare il gomito e trattare successivamente la rigidità, che tipicamente risponde bene al trattamento riabilitativo. Bisogna inoltre avere un buon planning preoperatorio e quando possibile posizionare almeno 2-3 viti sopra e sotto la frattura in ogni placca, prestando attenzione a lasciare la fossa olecranica priva di mezzi di sintesi. Ogni vite dovrebbe avere una traiettoria quanto più lunga possibile e dovrebbe fissare il maggior numero di frammenti articolari (i quali possono anche giovarsi di fissazione con viti senza testa o piccoli fili di Kirschner che si lasciano “affogati” nella cartilagine).

Generalmente la placca postero-laterale viene impiantata per prima. Distalmente può avvicinarsi di più alla superficie articolare rispetto alla parte mediale, ma bisogna sia premodellata alla colonna laterale che si angola in avanti al livello del condilo. Una placca retta andrebbe a rettilinearizzare l’estremità distale del condilo, eliminando la fisiologica angolazione dell’epifisi e creando problemi nella riduzione ottimale; pertanto, è bene posizionarla in maniera corretta e provvisoria. Una volta fissata la placca mediale quella laterale può essere fissata definitivamente.

La colonna mediale è diritta, le placche generalmente vengono posizionate sulla cresta a livello mediale diretto (si evita la fossa olecranica). È bene utilizzare placche anatomiche che si adattino alla cresta mediale e con la possibilità di angolo variabile delle viti; questo è molto importante in quanto lo svantaggio principale delle placche è la posizione fissa delle viti impiantabili che non ne permetterebbero il corretto orientamento nei vari frammenti. Con le placche a stabilità angolare ad angolo variabile in parte si aggira questo problema. Va ovviamente posta la massima attenzione perché i mezzi di sintesi non fuoriescano in articolazione. Al termine dell’osteosintesi si saggia l’articolarità del gomito con arco di movimento completo in flesso-estensione e in prono-supinazione; il nervo ulnare viene ridotto nel suo letto originale o trasposto anteriormente nei tessuti sottocutanei.

In caso di eccessiva comminuzione o scarsa qualità ossea si può prendere in considerazione l’impianto di una protesi totale di gomito. È una procedura semplice da eseguire e mediamente l’articolarità risulta migliore di quella ottenuta con una fissazione interna⁹, ma attenzione ai limiti importanti: sollevamento massimo consentito 5 kg, scarse alternative in caso di fallimento, infezioni e revisioni con perdita di sostanza ossea. Un vantaggio in caso di protesi è la possibilità di utilizzare accessi che lascino intatta l’inserzione del tricipite (es. Alonso-Llame), dato che la rimozione dei frammenti articolari permette un ampio spazio di lavoro.

In caso di osteosintesi stabile è utile iniziare la mobilizzazione del gomito con esercizi attivi assistiti a pochi giorni dall’intervento; consigliati sono gli esercizi di stretching attivi e auto-assistiti. Evitare gli esercizi contro resistenza fino ad un evidente stato di consolidazione radiografica, in genere presente almeno dopo 6 settimane. In caso di osteosintesi debole è invece buona norma immobilizzare il gomito per circa 4 settimane, e trattare la conseguente rigidità piuttosto che rischiare il fallimento della sintesi. Utile l’utilizzo di tutori articolati.

Tra le possibili complicanze ricordiamo:

• ossificazioni eterotopiche: maggiori in caso di lesioni cerebrali o scarsa mobilizzazione dell’arto; terapie profilattiche sono rappresentate da FANS (indometacina) o Cox-2 inibitori (es. celecoxib) da farsi dall’immediato post-operatorio; minore impiego trova oggigiorno la radioterapia (da farsi entro le 48h dall’intervento, nelle sole parti molli, al dosaggio di 700 cGy in singola dose);
• rigidità post-intervento: maggiormente presente in immobilizzazione in gesso o tutore dopo l’intervento, può essere conseguente anche a retrazioni capsulari, artrofibrosi e dolore; il recupero dell’arco di movimento del gomito può protrarsi per almeno un anno;
• disfunzione del nervo ulnare: presente in circa il 20% dei casi, dovuto a danno iatrogeno; di solito è transitorio ma una paralisi grave può essere talvolta permanente;
• disfunzione del nervo radiale: a rischio con impianto di placche direttamente sul margine laterale;
• mancata consolidazione: si verifica frequentemente nella zona sovracondiloidea. Fattori di rischio sono sintesi inadeguata, eccessiva mobilizzazione nel post-operatorio, comminuzione metafisaria, osteoporosi. Nella maggior parte dei casi di risolve tramite artrolisi, fissazione in compressione ed eventuale innesto osseo. Rara la nonunione dell’osteotomia olecranica, specie se sintetizzata con tecnica impeccabile;

infezione: relativamente rara;

avulsione del muscolo tricipite: specie in accessi che prevedano il suo distacco.

Il trattamento delle fratture dell’omero distale risulta difficile. In determinati studi il 75% dei pazienti ottiene un buon risultato finale¹⁰; altri Autori riportano risultati mediocri in circa il 15% dei pazienti. Uno studio ha evidenziato che nelle fratture C3 del paziente anziano la protesi totale di gomito dà risultati migliori rispetto all’osteosintesi ⁹. Risulta fondamentale eseguire una ricostruzione anatomica dei frammenti con una fissazione stabile e una mobilizzazione attiva precoce. In pazienti collaboranti è possibile ottenere risultati soddisfacenti in circa l’80% dei casi.