Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Le distorsioni della caviglia sono eventi molto comuni che occorrono principalmente in seguito ad attività sportive o ricreative. Si stima che ogni anno solo negli Stati Uniti si verifichino circa 2 milioni di distorsioni acute. Circa l’85% delle distorsioni di caviglia sono conseguenti a traumi in inversione e interessano il compartimento laterale (Fig. 1).

Tuttavia, anche il compartimento mediale e la sindesmosi tibio-peroneale distale possono essere coinvolti soprattutto nei casi di traumi in eversione (Fig. 2).

I traumi distorsivi della caviglia producono generalmente lesioni di lieve entità con prognosi benigna, tuttavia non sono rari traumi maggiori con lesioni legamentose, fratture o lesioni osteocondrali che se non trattate adeguatamente possono esitare in instabilità articolare, distorsioni ricorrenti e artrosi post-traumatica¹. Questo capitolo esplorerà in dettaglio le distorsioni laterali, mediali, della sindesmosi tibio-peroneale distale e l’instabilità cronica della caviglia.

Le distorsioni laterali della caviglia, denominate con l’acronimo inglese LAS (Lateral Ankle Sprain) sono solitamente conseguenti a traumi in inversione e coinvolgono principalmente il complesso legamentoso laterale, costituito dal legamento peroneo-astragalico anteriore (PAA), il legamento peroneo-calcaneare (PC) e il legamento peroneo-astragalico posteriore (PAP)².

Il legamento PAA è il primo a essere danneggiato seguito dal legamento peroneo-calcaneare (PC). Molto più raramente risultano coinvolti il legamento PAP e il legamento deltoideo. Nella maggioranza dei casi non sono lesioni gravi, talvolta però possono anche associarsi a fratture, come quelle da avulsione dei processi laterali e posteriori astragalo, dell’apice del perone o della base del V metatarso.

Diagnosi

La diagnosi nelle distorsioni laterali prevede un’accurata anamnesi e un attento esame obiettivo volto a eseguire un corretto bilancio lesionale delle strutture anatomiche coinvolte. L’anamnesi deve mirare a ricostruire il meccanismo traumatico valutando sia la direzione che l’entità della forza lesiva. È necessario anche indagare se si tratta di un episodio isolato oppure se si è verificato nell’ambito di episodi ricorrenti espressione di un’instabilità cronica.

Clinicamente il paziente riferisce dolore e tumefazione nell’area lesionata e possono essere presenti sin dalle prime fasi segni e sintomi come ecchimosi e impotenza funzionale.

L’ispezione della caviglia permette di evidenziare tumefazione ed eventuali segni di ecchimosi in regione perimalleolare esterna. Dolore, tumefazione o ecchimosi presenti a livello dei malleoli o dei legamenti possono essere segni di importanti lesioni che andranno poi indagate strumentalmente. La presenza degli stessi sintomi a livello del mesopiede o lungo il V metatarso devono fare sospettare la presenza di lesioni a carico del processo laterale dell’astragalo, della tuberosità anteriore del calcagno o della base del V metatarso.

L’esame clinico si conclude con le manovre del cassetto anteriore e dello stress in inversione del calcagno. La manovra del cassetto anteriore si esegue trazionando anteriormente il piede dal calcagno e stabilizzando la tibia con la mano controlaterale. Nei casi in cui è presente una lesione del legamento PAA sarà possibile apprezzare una maggiore traslazione anteriore della caviglia rispetto la controlaterale e in alcuni casi può comparire un’area di depressione cutanea anteriore all’apice del malleolo peroneale. Lo stress in inversione del calcagno riproducendo la dinamica del trauma determina dolore e nei casi di instabilità è espressione di lesione del legamento peroneo calcaneare.

La valutazione strumentale prevede inizialmente l’esecuzione di un esame radiografico in 3 proiezioni AP, laterale e obliqua per il mortaio. La necessità di effettuare o meno l’esame radiografico è definita dalle “Regole di Ottawa” secondo cui necessitano di esame radiografico tutti i pazienti aventi almeno uno dei seguenti criteri: dolore alla palpazione nei 6 cm distali dell’aspetto posteriore del perone, dolore alla palpazione nei 6 cm distali dell’aspetto posteriore della tibia, dolore alla palpazione della base del V metatarso, dolore alla palpazione del navicolare, incapacità a camminare per almeno 4 passi. Esami di secondo livello come TC permette di evidenziare al meglio eventuali fratture misconosciute e va eseguita in caso di presenza di vivo dolore e impotenza funzionale con esame radiografico negativo. La Risonanza Magnetica Nucleare rappresenta oggi uno strumento di vitale importanza poiché permette di valutare in maniera molto accurata le strutture legamentose ma anche la componente ossea e cartilaginea dell’articolazione tibiotarsica.

Trattamento

Il trattamento delle distorsioni acute della caviglia è tendenzialmente conservativo e consiste nel protocollo RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation), seguito da riabilitazione funzionale per ripristinare la forza e la propriocezione.

L’immobilizzazione della caviglia in posizione neutra e leggera dorsiflessione permette una buona cicatrizzazione delle lesioni legamentos e³.

L’utilizzo di dispositivi che permettono una crio-compressione intermittente permette di ridurre l’infiammazione, quindi la tumefazione e il dolore. Gli esercizi per il recupero della propriocezione e il rinforzo della muscolatura estrinseca del piede e in particolare dei peronei sono necessari per ripristinare la corretta biomeccanica articolare ed evitare l’insorgenza di un’instabilità cronica.

Il trattamento chirurgico è riservato solo a rari casi di pazienti con elevate richieste funzionali e una grave instabilità per lesioni multilegamentose e nei casi di instabilità cronica residua^4,5. La tecnica di Bostrom-Gould con la ricostruzione anatomica dei legamenti coinvolti e il rinforzo con il retinacolo degli estensori rappresenta il gold standard di trattamento.

Le distorsioni mediali della caviglia sono meno comuni rispetto alle distorsioni laterali e coinvolgono il legamento deltoideo, una struttura complessa che stabilizza la caviglia medialmente⁶. Queste lesioni si verificano tipicamente attraverso un meccanismo di eversione e possono essere associate a fratture malleolari, lesioni della sindesmosi e del complesso legamentoso laterale della caviglia.

Il legamento deltoideo è composto da due strati: uno superficiale e uno profondo, lo strato superficiale è inoltre in stretta connessione con il legamento calcaneo scafoideo plantare (spring-ligament). Lo strato superficiale è responsabile della resistenza alle forze di eversione, mentre lo strato profondo stabilizza principalmente la caviglia in dorsiflessione. Lesioni a questo complesso legamentoso possono compromettere gravemente la stabilità della caviglia.

Diagnosi

È necessario eseguire un’attenta anamnesi. La diagnosi si basa su una storia di trauma in eversione e conseguente tumefazione e dolorabilità della regione mediale della caviglia. L’esame fisico può rivelare dolore alla palpazione del legamento deltoideo e un’instabilità mediale, con tumefazione di variabile entità. Le immagini radiografiche e la risonanza magnetica (MRI) sono utili per valutare l’estensione del danno. Anche la TC può rendersi utile per evidenziare eventuali avulsioni o distacchi parcellari.

Trattamento

Il trattamento iniziale è simile a quello delle distorsioni laterali, ma nei casi più gravi può essere necessaria la riparazione chirurgica del legamento deltoideo. L’indicazione all’intervento chirurgico si riscontra in caso di persistente instabilità, lesioni associate della sindesmosi o tendinee, o fratture non altrimenti riducibili. La chirurgia in acuto prevede quindi una sutura diretta del legamento⁷.

Le distorsioni della sindesmosi tibio-peroneale distale, comunemente note come “High Ankle Sprains”, coinvolgono i legamenti che stabilizzano la tibia distalmente. Queste lesioni sono spesso più debilitanti e richiedono un tempo di recupero più lungo rispetto alle distorsioni laterali o mediali. La sindesmosi tibio-peroneale distale è costituita da quattro legamenti principali: il legamento tibio-fibulare anteriore inferiore, il legamento tibio-fibulare posteriore inferiore, il legamento interosseo e il legamento trasverso tibio-fibulare. Questi legamenti lavorano insieme per stabilizzare la caviglia, prevenire la diastasi tra la tibia e il perone durante il carico e rappresentano un’unità funzionale unica con il legamento deltoideo.

Diagnosi

L’anamnesi nei casi di distorsioni della sindesmosi è caratterizzata da un meccanismo traumatico in torsione esterna forzata o in dorsiflessione estrema del piede e pertanto risultano spesso associate a fratture malleolari o a lesioni del legamento deltoideo. I test di stress per la sindesmosi, come lo squeeze test, l’external rotation test o il Cotton test, possono essere utili per confermare la diagnosi che risulta spesso molto difficile da eseguire e deve avvalersi di un accurato esame radiografico. Le immagini radiografiche possono mostrare un aumento dello spazio della sindesmosi e un aumento dello spazio libero tibio-astragalico mediale. Lo studio TC e RMN è spesso necessario per eseguire un corretto bilancio lesionale e pianificare il corretto trattamento.

Trattamento

Il trattamento nei casi di minore instabilità è conservativo; nei casi più gravi è necessario un intervento chirurgico per stabilizzare la sindesmosi e riparare le lesioni associate^8,9. Per la stabilizzazione si possono utilizzare viti trans-sindesmosiche o stabilizzazioni elastiche tipo suture-button. Bisogna prestare molta attenzione durante queste procedure poiché sono riportati tassi di cattiva riduzione superiori al 50% dei casi.

Le distorsioni laterali possono evolvere in instabilità cronica se non trattate adeguatamente. I pazienti con instabilità cronica della caviglia riferiscono sensazioni di cedimento e debolezza, spesso accompagnate da dolore persistente¹⁰. Tradizionalmente si riconoscono due forme di instabilità: funzionale e meccanica.

L’instabilità funzionale, definita dagli autori americani come la tendenza del piede to “give way” (cedere il passo), è conseguente a un deficit propriocettivo che occorre dopo una lesione legamentosa.

L’instabilità meccanica viene definita come un’oggettiva lassità articolare dovuta a una rottura dei legamenti della caviglia.

Il trattamento delle lesioni croniche include la fisioterapia intensiva per rafforzare i muscoli peroneali e migliorare la propriocezione. Nei casi resistenti, si può ricorrere a procedure chirurgiche come la ricostruzione legamentosa ¹¹. Anche in questi casi la sutura diretta dei legamenti mediali o laterali rappresenta il ^{gold standard} di trattamento, mentre intervento di tenodesi o ricostruzioni non anatomiche sono attualmente non consigliate per il negativo impatto sulla biomeccanica articolare.

Le distorsioni acute e croniche della caviglia rappresentano una sfida clinica significativa data la loro prevalenza e la varietà di strutture anatomiche coinvolte. Un approccio dettagliato che comprenda un’accurata valutazione clinica e un trattamento adeguato è essenziale per garantire una guarigione ottimale e prevenire complicanze a lungo termine come l’instabilità cronica e l’artrosi post-traumatica. In acuto, si possono ottenere ottimi risultati trattando i pazienti conservativamente mediante un adeguato protocollo riabilitativo. Infatti, i risultati nel lungo periodo non sembrano differire rispetto al trattamento chirurgico, che può essere indicato in un paziente a elevate richieste funzionali come, ad esempio, gli atleti agonisti⁴.

La gestione delle lesioni croniche può risultare più complessa e richiede un’attenta valutazione sia delle lesioni legamentose che delle deformità associate che vanno corrette per permettere di ripristinare una corretta biomeccanica articolare e prevenire le recidive.

Ringraziamenti

Si ringrazia il dottore Bruno Cavalieri (Chirurgia Protesica e dei Reimpianti d’anca e di ginocchio, Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna) per la realizzazioni delle immagini adoperate.