Manuale di Ortopedia e Traumatologia

L’articolazione del ginocchio è quella, fra le articolazioni di carico, che presenta il minor grado di stabilità geometrica, o meccanica, in quanto i condili femorali, di forma approssimativamente cilindrica, appoggiano sul piatto tibiale, senza di fatto alcun incastro, quindi, fra i rispettivi capi articolari, come avviene invece a livello dell’anca o della caviglia. Tale configurazione anatomica fa sì che la stabilità articolare, necessaria all’equilibrio in stazione eretta e ancor più nella deambulazione, la corsa, il salto etc., sia di fatto demandata alle strutture capsulo legamentose di contenimento, seppur con in contributo dei menischi il cui ruolo è stato anche di recente molto rivalutato.

I legamenti del ginocchio, che in virtù della loro fondamentale funzione, hanno raggiunto nell’uomo una struttura e organizzazione particolarmente complessa, si distribuiscono in tre distinte zone anatomiche: il compartimento interno, il compartimento esterno e il pivot centrale.

Nel compartimento interno riconosciamo il legamento collaterale mediale (LCM), nei suoi fasci superficiale e profondo, e più posteriormente il legamento posteriore obliquo, che trae stretti rapporti anatomo-funzionali col tendine del semimembranoso. Tale complesso legamentoso controlla la stabilità del ginocchio nelle sollecitazioni in valgismo e rotazione esterna.

Nel compartimento esterno riconosciamo anzitutto la fascia lata che in realtà, potendo contare sulle fibre di Kaplan, tenacemente adese al condilo femorale esterno e sulla sua inserzione distale sul tubercolo di Gerdy, rappresenta un vero e proprio legamento, assimilabile, per certi versi, al fascio superficiale del LCM. Più profondamente, nel contesto della capsula antero laterale, si distingue un ben distinto ispessimento che origina sul condilo femorale esterno subito al di dietro dell’origine del legamento collaterale esterno, e termina sul piatto tibiale esterno, al disotto del menisco esterno, a metà strada fra il tubercolo di Gerdy e il bordo anteriore della testa del perone (Legamento Antero Laterale). Più posteriormente, oltre al legamento collaterale esterno, di forma cilindrica e a disposizione extracapsulare ed extra articolare, riconosciamo il tendine del muscolo popliteo e il Punto d’Angolo Postero Esterno (PAPE), la cui struttura “intrecciata” risulta particolarmente difficile da esplorare sia al punto di vista anatomico che anatomo chirurgico.

Il pivot centrale, coi due legamenti crociati posti esattamente al centro dell’articolazione e che si incrociano realmente in tutti e tre i piani dello spazio, rappresenta la vera particolarità del complesso legamentoso del ginocchio, in grado di fornire un contributo “decisivo” alla stabilità articolare.

Le lesioni capsulo legamentose del ginocchio sono il risultato di traumi distorsivi nei quali l’articolazione viene sottoposta a traumi che sollecitano l’articolazione oltre i limiti fisiologici del movimento.

Nel corso degli ultimi decenni varie sono state le proposte di classificazione delle lesioni capsulo legamentose del ginocchio, e la mancanza di una uniformità di linguaggio fra i diversi studiosi ha generato una notevole confusione in molte occasioni di confronto scientifico (congressi, dibattiti, lavori e pubblicazioni scientifiche).

La più autorevole e tuttora valida classificazione proposta dovrebbe rappresentare ancora oggi la base di partenza più concreta e uniforme per una seria e condivisa impostazione preliminare della già di per sé stessa complicata problematica è quella proposta dal Committee for Medical Aspects of Sports dell’American Medical Association ¹. Tale classificazione distingue tre gradi di gravità del danno legamentoso e ulteriori tre gradi della eventuale lassità da esse determinata.

Nelle lesioni legamentose di I grado il legamento è semplicemente stirato, senza evidenti danni macroscopici ma solo microemorragie e ovviamente irritazione delle strutture nervose dolorifiche. Nelle lesioni di II grado vi è una rottura parziale del legamento, con interessamento di un numero variabile di fibre, conseguente versamento ematico e tumefazione reattiva articolare. Poiché il legamento conserva la sua continuità anatomica e funzionale, nelle lesioni legamentose di II grado, come in quelle di I, l’articolazione rimane stabile dal punto di vista obiettivo.

Nelle lesioni di III grado vi è una rottura completa del legamento con perdita della continuità e della funzione. In questo caso compare quindi una mobilità preternaturale dell’articolazione evidenziabile con test clinici (Lassità capsulo legamentosa).

A sua volta la lassità legamentosa, conseguenza di lesioni legamentose di III grado, viene classificata in tre stadi di gravità a seconda del grado di “apertura” dell’articolazione: < 5 mm (I grado); > 5 < 10 mm (II grado); > 10 mm (III grado).

Detto che dal punto di vista chirurgico solo le lesioni di terzo grado (con conseguente lassità articolare) possono rivestire interesse (essendo tutte le lesioni di I e II grado destinate fortunatamente alla guarigione spontanea), per quanto riguarda più specificatamente il ginocchio la complessa anatomia funzionale si riflette sulla molteplicità dei quadri clinici che si possono verificare in varia associazione fra loro e in grado di determinare la presenza di lassità in vari piami dello spazio.

Nella Tabella I sono indicati i vari tipi di lassità con i relativi legamenti eventualmente interessati e gli specifici test diagnostici.

Per gli specifici scopi della presente pubblicazione ci soffermeremo sui più frequenti tipi di lassità tracciando le linee principali sulle specifiche indicazioni e tecniche chirurgiche, con una ovvia precedenza alle lesioni del LCA che rappresentano oggi da sole ben oltre l’80% delle indicazioni chirurgiche per gli interventi chirurgici praticati sui legamenti del ginocchio in tutto il mondo.

È la conseguenza di un trauma in valgismo normalmente associato a una più o meno grave componente in rotazione esterna della gamba. Possono essere interessati il fascio superficiale e profondo del LCM e il Legamento Posteriore Obliquo. Il test specifico è il valgo stress test a ginocchio lievemente flesso, la cui valutazione è spesso determinante a scopo terapeutico oltreché diagnostico. Infatti, nel caso in cui la lassità mediale eccedesse i 5 mm o addirittura i 10 (II e III grado) deve essere sospettato un contemporaneo interessamento del Pivot Centrale (LCA o più raramente LCP). Le lassità mediali (senza interessamento del Pivot Centrale) vengono di solito trattate conservativamente con tutore: abbiamo a disposizione due forme di cura con tutore: flesso a 30° con astensione dal carico per 4/5 settimane o tutore in estensione (in completa estensione il ginocchio si stabilizza completamente e il LCM può guarire senza difficoltà) e carico diretto ². In entrambi i casi il tutore può essere saltuariamente rimosso per consentire la cinesiterapia. Solo nelle rare forme di lassità mediale isolata di II grado (>  5mm) e in atleti di alcune discipline sportive (calcio, rugby etc.) può essere indicato il trattamento chirurgico di riparazione, il cui principale rischio è rappresentato dalla rigidità in flessione post operatoria. Tale complicanza deve essere prevenuta iniziando precocissimamente la rieducazione ispirandosi al principio “mantieni l’estensione e incoraggia la flessione”. Una complicanza non rara delle lesioni del LCM è rappresentata da una cicatrice dolorosa in prossimità della origine prossimale del legamento talora associata alla comparsa di una calcificazione nella stessa sede (morbo di Pellegrini-Stieda) ³. Nei casi resistenti il trattamento consiste in infiltrazioni di cortisone e/o Onde d’urto focalizzate ³.

È la seconda forma di lassità per frequenza ma non certo per gravità. Pur potendo essere la conseguenza di una sollecitazione in varismo e rotazione interna è invece molto spesso dovuta a un trauma distorsivo del tutto innaturale, caratterizzato da un movimento brusco di valgismo e rotazione interna a ginocchio lievemente flesso. A seguito di questo tipo di trauma la prima struttura a essere interessata è il LCA seguito dal Legamento Antero Laterale (LAL). Quindi la lassità antero laterale risulta da una lesione completa del LCA con una più o meno grave compromissione del LAL. I test specifici per questo tipo di lassità sono il Lachman test e il Pivot Shift test che di fatto riproduce il meccanismo traumatico ⁴. Mentre il test di Lachman valuta l’entità della componente di traslazione anteriore della tibia sul femore, il Pivot Shift valuta la componente rotatoria, di solito maggiormente associata al grado di instabilità soggettiva avvertito dal paziente. Non potendosi misurare in mm, la gravità del Pivot Shift viene di solito valutata in grado I (scivolamento), grado II (scatto), grado III (sublussazione) in relazione all’entità dello spostamento dell’emipiatto tibiale esterno rispetto al femore ⁵. 

Nonostante la lassità antero laterale risulti quasi sempre da una combinazione di lesioni del LCA (100% dei casi) e del LAL (80-90% dei casi) ^6,7,8. l’aspetto più importante riguarda certamente il LCA il cui ruolo appare certamente preponderante e sul quale si è sempre accentrato l’interesse dei chirurghi, per cui, nella maggior parte dei casi, quando ci si riferisce alla lassità antero alterale si finisce per identificarla con la lesione del LCA.

Come abbiamo già detto la lesione del LCA si verifica di solito per una sollecitazione in valgismo e rotazione interna; si tratta nella stragrande maggioranza dei casi di infortuni sportivi verificatisi in cambi di direzione bruschi, arresti improvvisi o ricadute da salto nelle quali il ginocchio prima ruota repentinamente internamente e dopo aver lesionato il LCA (40ms circa) continua a ruotare provocando una lesione del LAL prima di collassare definitivamente in valgismo potendo provocare a sua volta una più o meno grave lesione del LCM (lassità antero mediale) ⁹. Per l’importanza che questa lesione riveste in ambito medico sportivo la lesione del LCA rappresenta uno dei temi maggiormente dibattuti in tutti gli eventi e pubblicazioni a esso destinati.

Diagnosi

La diagnosi di lesione del LCA è essenzialmente clinica e si basa sulla corretta esecuzione e adeguata valutazione dei test di Lachman del Pivot Shift di cui in realtà esistono più varianti di significato del tutto sovrapponibile. In realtà l’esecuzione dei test, soprattutto il Pivot Shift, può essere alquanto difficile in particolari situazioni (lesioni recenti con ginocchio gonfio e dolente, soggetti molto muscolosi). In questi casi il sospetto diagnostico derivato dalle caratteristiche dell’infortunio e soprattutto la positività del Lachman test (quasi sempre eseguibile in modo attendibile) indirizzano in ogni caso decisamente verso la diagnosi.

Dal punto di vista strumentale, detto che la radiografia convenzionale risulta molto spesso negativa, con l’unica eccezione delle avulsioni tibiali (più frequenti nei soggetti in accrescimento) e delle fratture di Segond (fratture marginali dell’emipiatto tibiale esterno, segno di avulsione ossea da parte del LAL e considerate a ragione segno radiologico indiretto di lesione del LCA) la Risonanza Magnetica (RM) rappresenta la metodica di scelta a supporto della clinica ¹⁰. A proposito della RM, appaiono doverose alcune considerazioni. La lesione del LCA è quasi sempre immediatamente riconoscibile anche in fase acuta. Appare del tutto infondata una refertazione ambigua con indicazione a ripetere l’esame dopo alcune settimane dopo la risoluzione dell’emartro o della componente infiammatoria; questo ritardo diagnostico rischia di far perdere tempo prezioso al paziente e di condizionare negativamente il trattamento definitivo, sia esso chirurgico o conservativo. Il confronto fra RM e clinica è in grado di fornire al medico tutte le informazioni necessarie alla diagnosi che dovrebbe essere formulata al più presto in modo da poter disporre di tutte le opzioni terapeutiche disponibili. Gli elementi principali da considerare nell’esaminare una RM nel sospetto di una lesione recente sono prevalentemente rappresentati da:

• Aspetto del LCA, il cui segnale appare sensibilmente modificato con perdita della normale struttura e aspetto rigonfiato; in alcuni casi è possibile riconoscere chiaramente la sede dell’interruzione. Appare utile anche identificare, se possibile, la sede della lesione (prossimale, al terzo medio o distale) e la consistenza (intuibile dalla qualità del segnale) del moncone tibiale.

• Presenza di edemi ossei da impatto (bone bruise) localizzati a livello della porzione anteriore del condilo femorale esterno e/o di quella posteriore del piatto tibiale esterno, a conferma della brusca sollecitazione in rotazione interna.

• Aspetto del compartimento esterno, anch’esso molto spesso alterato (ipointenso, ispessito) segno dell’interessamento più o meno esteso del legamento antero laterale e della capsula circostante con o senza una vera e propria avulsione periostale dalla tibia (Segond occulta)

• Presenza di alterazioni o franche lesioni o disinserzioni meniscali, anch’esse importanti sul piano terapeutico.

Nei casi cronici invece la RM può mostrare diverse anomalie di segnale o di decorso del LCA assieme ad alterazioni meniscali o cartilaginee tipiche delle conseguenze di una lassità legamentosa protrattasi nel tempo.

Complessivamente, la diagnosi di lesione del LCA e di lassità antero laterale è piuttosto facile e consente di poter programmare il trattamento (conservativo o chirurgico) sulla base di due criteri principali: entità della lassità articolare, e in particolare della sua componente rotatoria (Pivot Shift), e delle caratteristiche del paziente (età, attività sportiva e/o lavorativa). In linea di massima l’indicazione chirurgica si pone nel caso di lassità medio/gravi e in pazienti giovani e impegnati in attività a rischio, siano esse sportive o lavorative. Nei soggetti sedentari e con lassità modesta il trattamento conservativo (rieducazione funzionale e ginnastica propriocettiva) è spesso coronato da successo.

Il trattamento chirurgico delle lesioni del LCA e della lassità antero laterale è uno degli argomenti oggi più dibattuti di tutta la chirurgia ortopedica e che merita quindi un doveroso approfondimento, almeno nelle sue linee essenziali.

Schematicamente, gli interventi sul LCA possono essere suddivisi in due categorie principali: interventi di ricostruzione (molto più diffusi) e interventi di riparazione (questi ultimi molto più raramente indicati.) A loro volta gli interventi di ricostruzione possono prevedere l’uso di trapianti autologhi (normalmente tendini prelevati dallo stesso paziente), omologhi (prelievo sa cadavere), o uso di legamenti sintetici. Inoltre, devono essere incluse, a corollario, ma come parte integrante delle procedure utilizzate per un più completo trattamento della lassità antero laterale, le plastiche periferiche 11. Ognuna di queste metodiche merita una attenzione particolare. Tutte le ricostruzioni del LCA prevedono l’esecuzione di due tunnel (femorale e tibiale) le cui emergenze intraarticolari devono corrispondere alle sedi di origine e inserzione del LCA in modo che il trapianto possa riprodurre anatomicamente il tragitto intraarticolare del LCA originale (ogni ricostruzione non anatomica è una ricostruzione sbagliata.

Trapianti autologhi

Si tratta della metodica tuttora più largamente usata e considerata il gold standard degli interventi primari di ricostruzione del LCA. I tendini più utilizzati sono il terzo centrale del tendine rotuleo, i tendini flessori (semitendinoso isolato ma più spesso semitendinoso e gracile in varie configurazioni) e il tendine quadricipitale. Senza voler entrare nello specifico delle innumerevoli varianti di tecnica chirurgica e dei mezzi di fissazione utilizzati per la stabilità meccanica iniziale del trapianto (necessaria a favorire la definitiva fissazione biologica) ognuna di queste tecniche presenta vantaggi e svantaggi che possono indurre il chirurgo a selezionare caso per caso la migliore strategia terapeutica ^12,13. 

Riguardo all’utilizzo del tendine rotuleo, prelevato con le due pasticche ossee rotulea e tibiale, il vantaggio risiede principalmente in un’ottima stabilità meccanica iniziale e a una precoce guarigione dovuta all’interfaccia osso-osso, biologicamnte più attiva rispetto a quella tendine-osso. Gli svantaggi risiedono in dolori persistenti sull’apparato estensore, difficoltà nell’inginocchiamento e deficit dell’estensione. Il vantaggio dei flessori consiste nella minore invasività della tecnica, nella non interferenza con l’apparato estensore, meno dolori rotulei, e nel più agevole e completo recupero dell’articolarità attiva e passiva del ginocchio. Gli svantaggi riguardano una più lenta e meno certa integrazione osso-tendine, nonché una riduzione (seppur modesta) della forza in intrarotazione ¹⁴. Il tendine quadricipitale può essere usato con o senza una pasticca ossea rotulea. Rispetto al tendine rotuleo presenta minori problemi sull’apparato estensore e una riabilitazione più semplice; lo svantaggio risiede nell’interfaccia osso-tendine almeno su un versante e il rischio di deficit della flessione. Riguardo al ritorno allo sport e al rischio di recidive per rerottura o fallimento del trapianto il tendine rotuleo è certamente quello che presenta i minori rischi in tal senso anche se i tempi di ritorno alla piena funzionalità del ginocchio non differiscono sensibilmente fra questi tipi di trapianto.

Trapianti omologhi

L’uso dei tendini di cadavere (ne sono disponibili di vario tipo e sottoposti a diverse modalità di sterilizzazione e conservazione) ha il grande vantaggio di non richiedere prelievi tendinei e quindi di ridurre al minimo la morbidità dell’intervento semplificando enormemente il processo di rieducazione post operatoria. Il grande svantaggio risiede nei tempi di “riabilitazione” del tessuto trapiantato che funge di fatto da impalcatura per la sua sostituzione con cellule “vive”. Di conseguenza la tenuta meccanica ottimale viene raggiunta in tempi più lunghi rispetto ai trapianti autologhi, il ché si traduce in tempi di ritorno allo sport molto più lunghi rispetto ai trapianti autologhi. Per questi motivi i trapianti omologhi sono poco usati nelle ricostruzioni primarie e vengono utilizzati generalmente nelle revisioni o nelle lesioni multilegamentose, in cui prelievi eccessivi potrebbero esporre a una eccessiva morbidità del gesto chirurgico ¹⁵. 

Legamenti artificiali

Fin dai primi anni della chirurgia ricostruttiva del LCA le aziende del settore hanno investito molto nella ricerca di materiali idonei alla sostituzione del LCA immettendo sul mercato vari prodotti: alcuni destinati al rinforzo del trapianto autologo, altri proprio come protesi legamentose. In realtà nessuno dei prodotti, neanche quelli di nuova generazione, è stato in grado di superare la diffidenza di gran parte dei chirurghi ortopedici per i rischi di rirottura, di infezioni, sinoviti persistenti e rigidità articolare in caso di non perfetto posizionamento del neolegamento ¹⁶. Per questi motivi i legamenti artificiali vengono oggi poco impiegati e possono trovare indicazione in lesioni multilegamentose, revisioni complesse o in atleti a fine carriera.

Riparazione del LCA

Dopo i primi tentativi effettuati negli anni settanta, la riparazione diretta del LCA è stata di fatto abbandonata a causa di un tasso eccessivo di fallimenti, probabilmente dovuti a tecniche approssimative (siamo in era pre artroscopia) e a materiali di sutura scarsamente affidabili (il catgut, filo di sutura a scarsa tenuta e rapido riassorbimento la faceva da padrone). Negli ultimi anni diversi studi di scienza di base hanno di fatto documentato che anche il LCA ha tutte le potenzialità per una guarigione che spesso non riesce a esprimere probabilmente a causa di un ambiente (intra articolare) sfavorevole ¹⁷. Per questo motivo diversi chirurghi hanno superato il concetto di irreparabilità del LCA, convinti che la chirurgia, grazie ai nuovi materiali e alle nuove tecniche, più riproducibili e sofisticate, potessero permettere al LCA lesionato di esprimere al meglio le proprie potenzialità di guarigione. Sebbene alcuni chirurghi eseguano la riparazione del LCA anche in casi inveterati, a oggi la riparazione trova prevalentemente indicazione nelle lesioni acute, possibilmente entro le due settimane dal trauma (culmine della fase infiammatoria post traumatica, quando possiamo contare su una considerevole quantità di cellule e fattori in grado di promuovere la guarigione), nelle lesioni più prossimali e in quelle nelle quali il moncone residuo sia abbastanza robusto da reggere la trazione dei punti di sutura. Tali caratteristiche si riscontrano in circa i 2/3 delle lesioni recenti del LCA. Se da una parte la riparazione del LCA negli adulti appare in grado di garantire risultati paragonabili a quelli delle ricostruzioni, negli adolescenti e giovani adulti di età inferiore a 21 anni si è riscontrato un tasso di fallimento significativamente più alto, proprio come avviene negli interventi di ricostruzione. Per quanto riguarda infine i soggetti in età pediatrica (Tanner 1 e 2) la riparazione in fase acuta rappresenta comunque, nonostante il prevedibile alto rischio di fallimento, la metodica di trattamento di scelta per la minima morbidità e l’assenza di interferenza con l’accrescimento scheletrico.

Plastiche periferiche extraarticolari

La chirurgia moderna del LCA può essere fatta risalire proprio agli anni sessanta, quando fu definitivamente riconosciuto il ruolo determinante, in sinergismo funzionale fra LCA e strutture capsulari antero laterali nel controllo della rotazione esterna. Quando, agli albori della chirurgia del ginocchio, la chirurgia del LCA appariva estremamente complicata, le plastiche periferiche di rinforzo della capsula antero laterale, grazie soprattutto alle geniali intuizioni di Lemaire, furono proposte in alternativa o associazione alla ricostruzione intra articolare. Dopo un periodo in cui, fra gli anni 90 e la prima decade di questo secolo, le plastiche periferiche erano state quasi del tutto abbandonate, si è assistito a una loro piena rivalutazione e vengono oggi considerate come il più valido strumento in grado di ridurre significativamente il tasso di fallimento delle ricostruzioni intraarticolari, soprattutto nelle categorie di pazienti più a rischio ^18-20. L’associazione delle plastiche periferiche alla ricostruzione del LCA trova oggi indicazione nelle gravi lassità con Pivot Shift “esplosivo” (++ o +++), negli atleti di alto livello soprattutto donne e nei pazienti più giovani (adolescenti o under 21) ²¹. Riguardo le tecniche chirurgiche anche le ricostruzioni extraarticolari possono prevedere tecniche di riparazione o ricostruzione. La riparazione delle lesioni periferiche e del LAL è indicata nei casi acuti e negli adulti e deve prevedere l’identificazione del danno capsulo legamentoso (più o meno esteso, limitato al LAL o esteso alla capsula postero laterale, fino alla frattura da avulsione – frattura di Segond-), la riparazione della lesione e il ritensionamento capsulare. Per quanto riguarda gli interventi ricostruttivi si distinguono ricostruzioni anatomiche (in cui viene ricostruito anatomicamente il LAL dalla sua origine alla sua inserzione) e quelle non anatomiche in cui si procede a una tenodesi di rinforzo del complesso capsulare antero laterale. Lembi di fascia lata sono le strutture largamente più utilizzate ma anche il gracile e il semitendinoso possono rappresentare valide alternative, sia per le ricostruzioni anatomiche che non anatomiche ²². A oggi non esiste una dimostrazione di superiorità di una metodica rispetto a un’altra in quanto tutte si sono dimostrate in grado di assolvere al proprio compito di ridurre significativamente il tasso di fallimento degli interventi ricostruttivi del LCA. Sebbene oggi le plastiche periferiche siano più utilizzate nel caso di ricostruzione LCA con i flessori, il loro uso appare in costante crescita anche in associazione agli altri tipi di trapianto. Sebbene in laboratorio alcune plastiche periferiche abbiano dimostrato un aumento dei carichi sul compartimento esterno (overconstrain) ²³. dal punto di vista clinico, anche nei controlli a distanza, nessuna delle possibili conseguenze a esso collegate (riduzione dell’articolarità, precoce artrosi) sono mai state documentate, a dimostrazione della sicurezza di tali interventi ²⁴. 

La lassità posteriore diretta è la conseguenza di una lesione isolata del Legamento Crociato Posteriore (LCP), che si verifica tipicamente a seguito di traumi diretti in senso antero posteriore a ginocchio flesso. Ne sono tipico esempio i cosiddetti traumi da cruscotto (oggi molto diminuiti rispetto al passato grazie all’introduzione delle cinture di sicurezza) e, in ambito sportivo, dei portieri di calcio nelle uscite e negli scontri frontali con gli avversari ²⁵. 

La rottura del LCP comporta uno spostamento posteriore della tibia rispetto al femore evidenziabile col famoso test del cassetto posteriore, antico test diagnostico che, al contrario del cassetto anteriore, mantiene ancora tutta la sua attendibilità. Come gli altri tipi di lassità, anche quella posteriore può essere classificata in tre gradi di gravità a seconda dell’entità dello spostamento posteriore, valutabile clinicamente o misurabile grazie all’esecuzione di radiogrammi dinamici in cassetto posteriore.

Il trattamento delle lesioni del legamento crociato posteriore può essere conservativo o chirurgico. Il trattamento conservativo si lascia di gran lunga preferire nelle lassità di I e II grado e consiste nell’applicazione di un tutore, a scopo prevalentemente antalgico, seguito da una riabilitazione piuttosto rapida. In alcuni casi può essere indicata un’artroscopia per escludere, confermare ed eventualmente trattare, lesioni associate o, al limite, per procedere alla reinserzione del legamento nei casi soprattutto di disinserzione prossimale femorale. La letteratura medico sportiva è ricca di casi di atleti di alto livello, anche di sport a rischio per il ginocchio, che hanno ripreso e concluso brillantemente la loro carriera a seguito di una lesione del LCP trattata conservativamente, senza o con solo minimi disturbi al ginocchio traumatizzato. Il trattamento chirurgico è riservato ai rari casi di lassità posteriore di III grado in grado di provocare una franca instabilità articolare con cedimenti. Le tecniche chirurgiche ricostruttive si basano sui medesimi principi di quelle del LCA e, analogamente, possono prevedere l’uso di trapianti autologhi, omologhi o legamenti sintetici. Interessanti, dal punto di vista clinico, i rapporti fra lassità posteriore patologia cartilaginea e artrosi del ginocchio. Anche una lassità posteriore altera in qualche modo la cinematica articolare ed è quindi responsabile di indurre, col tempo, condropatie e lesioni meniscali, seppur in maniera inferiore rispetto alla lassità rotatoria antero laterale, almeno a livello femoro tibiale. Di maggiore rilievo, invece, il coinvolgimento dell’articolazione femoro rotulea ²⁶. Tuttavia, anche nel caso delle ricostruzioni del LCP, l’intervento chirurgico non appare in grado di modificare sostanzialmente l’evoluzione in senso degenerativo-artrosico delle lassità posteriori.

Le lassità postero laterali sono dovute a una lesione del punto d’angolo postero laterale nel quale si riconoscono principalmente i legamenti collaterale laterale a forma cilindrica, a disposizione extraarticolare e quindi ben diverso dal collaterale mediale, il tendine del muscolo popliteo e il complesso arcuato, formato dai fasci interno ed esterno del legamento popliteo arcuato. Le lesioni di questo alquanto complesso sistema legamentoso si verificano in genere a seguito di sollecitazioni in varismo e iperestensione e si associano spesso alle lesioni del LCP di cui rappresentano una seria aggravante (Lassità “combinata” posteriore e postero laterale) ^27,28. Dal punto di vista diagnostico i test in grado di evidenziare una lassità postero laterale sono il test in recurvato e rotazione esterna, il dial test e il reverse pivot shift. Anche il test in varismo a ginocchio lievemente flesso risulta positivo. Le lassità postero laterali isolate sono generalmente ben tollerate, non richiedono di solito un trattamento chirurgico ma si giovano di una terapia conservativa a base di esercizi di rinforzo muscolare e di ginnastica propriocettiva. Al contrario, le lassità combinate, associate a lassità posteriore, rappresentano probabilmente la sfida chirurgica più complessa da affrontare. Nei casi acuti si procede, oltre alla chirurgia del LCP, a una riparazione/sutura delle lesioni che risulta particolarmente facile ed efficace nelle disinserzioni con o senza frammento osseo. Nelle lesioni interstiziali, soprattutto quando il tessuto appaia diffusamente lacerato e scarsamente riparabile e nelle lassità croniche si deve ricorrere a trattamenti ricostruttivi (autologhi o omologhi) piuttosto complessi e delicati per la vicinanza del Nervo Peroneo Comune (Sciatico Popliteo Esterno). Nelle forme croniche associate a lassità posteriore, con varismo anatomico e/o funzionale, deve anche essere valutata e presa in seria considerazione l’associazione di una osteotomia tibiale valgizzante di addizione ²⁹.

Storicamente la riabilitazione del ginocchio a seguito di una ricostruzione capsulo legamentosa è sempre stata considerata di primaria importanza per il successo definitivo del trattamento ³⁰. Detto che nelle lesioni acute e in caso di associazione di plastiche periferiche la riabilitazione dovrebbe essere un po’ più accelerata, possiamo distinguere in linea di massima (con ampie variazioni anche in base alla tecnica utilizzata) tre fasi principali del percorso riabilitativo: la prima fase (della durata di circa 4 settimane) ha come obiettivo il recupero dell’articolarità ispirata al principio di “conservare l’estensione e incoraggiare la flessione”. Il mantenimento dell’estensione è un obiettivo cruciale in quanto la rigidità in flessione rappresenta una delle più temibili e gravi complicanze di ogni intervento sul ginocchio e istintivamente ogni paziente tende a mantenere il proprio ginocchio traumatizzato in posizione “antalgica”, cioè proprio in semiflessione. Fondamentale quindi sì l’esecuzione (anche più volte al giorno) di esercizi sia attivi che assistiti che promuovano il superamento dei 90° di flessione, ma anche l’applicazione di un tutore in estensione da mantenersi inizialmente negli intervalli delle singole serie di esercizi e anche nelle ore notturne. Il carico, salvo casi particolari, è autorizzato col tutore in estensione come consentito dalla sintomatologia dolorosa. Al termine della prima fase il paziente dovrebbe essere in grado di camminare autonomamente senza ausili, di guidare la macchina e di riprendere le abituali attività della vita di tutti i giorni. La seconda fase (della durata di circa 2 mesi) prevede, una volta recuperata gran parte dell’articolarità, il potenziamento muscolare e il recupero della propriocettività attraverso esercizi prima in catena cinetica chiusa e poi aperta e quindi su tavolette ad appoggio instabili con gradi crescenti di difficoltà. La terza fase, quella del ritorno allo sport, parte da quando è stato recuperato un sufficiente grado di tono trofismo muscolare e prevede l’esecuzione dei primi gesti ginnico atletici veri e propri (corsa in linea retta in primis) progredendo le esercitazioni specifiche previste per le singole attività sportive. In tale periodo non possono essere comunque abbandonati gli esercizi di potenziamento/mantenimento del tono muscolare che altrimenti andrebbe inesorabilmente a ridursi nuovamente. Il ritorno allo sport (RTS) dopo intervento di ricostruzione del LCA è uno degli argomenti maggiormente dibattuti. Storicamente veniva indicato un termine di sei mesi che poi, visto il successo di alcuni casi di particolare rilevanza, è stato progressivamente accorciato, salvo poi venire nuovamente allungato a causa di analoghi “clamorosi” insuccessi. A oggi esistono pareri discordanti, con raccomandazioni fino agli oltre 12 mesi soprattutto negli adolescenti. Nel caso di atleti adulti, soprattutto nel caso di intervento combinato intra ed extraarticolare, la ritorno alle competizioni sportive può avvenire in sicurezza a sei mesi dall’intervento.

Un aspetto importante delle ricostruzioni capsulo legamentose del ginocchio riguarda l’evoluzione a distanza e i rapporti fra lesioni legamentose, patologia cartilaginea e artrosi del ginocchio. Se da una parte è stato dimostrato che una lassità legamentosa comporta un malfunzionamento dell’articolazione con un significativo aumento del rischio di lesioni meniscali e cartilaginee fino all’artrosi ³¹, la cui gravità e precocità è legata alla gravità della lassità e all’attività svolta, è altrettanto vero che gli interventi di ricostruzione non sono in grado di prevenire del tutto la cascata di eventi degenerativi. Le migliori possibilità di successo a lungo termine con la massima riduzione dei fenomeni degenerativi e dell’artrosi post traumatica si ottengono intervenendo precocemente, riparando fino quando possibile le lesioni meniscali eventualmente associate e garantendo il pieno recupero articolare. Nei casi in cui la ricostruzione viene effettuata in presenza di già avanzate lesioni cartilaginee e sia associata a una meniscectomia, l’evoluzione artrosica appare ancora oggi di fatto inevitabile ^32,33.