Manuale di Ortopedia e Traumatologia

La pseudoartrosi congenita di tibia e del perone (CPT) è una patologia rara, descritta da Paget per la prima volta nel 1891, a eziologia sconosciuta con un decorso clinico imprevedibile e variabile, caratterizzata da una frattura spontanea o dopo un trauma banale ¹ al livello della diafisi tibiale e peroneale che non consolida con i comuni trattamenti. Considerato il coinvolgimento di entrambi i segmenti ossei della gamba, sarebbe più corretto chiamarla pseudoartrosi congenita della gamba.

Probabilmente tra tutte le affezioni dell’età pediatrica, è la più difficile da trattare e ancora oggi il fallimento nell’ottenere l’unione ossea è frequente e la prognosi funzionale mediocre, a causa delle deformità residue, della eterometria degli arti inferiori e delle rigidità articolari associate.
L’obiettivo finale del trattamento chirurgico è quello di ottenere una solida consolidazione ossea al livello della pseudoartrosi con ripristino dell’asse e lunghezza dell’arto colpito, evitando il rischio di re-frattura.

La CPT è una patologia rara con una prevalenza variabile da 1:140.000 a 1:250.000 nascite ed è il più frequente tipo di pseudoartrosi congenita. Generalmente la patologia diventa evidente entro il primo anno di vita del paziente e la storia naturale della patologia è estremamente sfavorevole: una volta che si verifica una frattura, c’è una scarsa tendenza verso la guarigione spontanea.

Sebbene è denominata “congenita”, in realtà una vera pseudoartrosi non è presente alla nascita, bensì la tibia affetta presenta una curvatura antero-laterale, con associato restringimento del canale endomidollare e cisti ². Il procurvato antero-laterale della tibia può progredire ed evolvere verso una vera e propria frattura nel 15-57% dei casi.

La deformità della tibia può essere diagnosticata anche durante la gravidanza mediante un esame ecografico.

La presentazione clinica alla nascita è variabile: da una curvatura a convessità antero-laterale della tibia, a una vera e propria frattura della tibia affetta.
Generalmente la patologia è monolaterale, localizzata alla giunzione tra terzo medio-distale di tibia, senza predilezione di sesso o lato.

La CPT è associata nel 38-90% dei pazienti alla neurofibromatosi di tipo I, patologia genetica autosomica dominante causata da delezioni del gene NF-1 presente sul cromosoma 17 che si caratterizza tra l’altro dalla presenza di neurofibromi cutanei o macchie caffè-latte presenti sulla pelle dei pazienti ³. La CPT è stata anche associata alla displasia fibrosa ^4,5.

La radiografia è l’esame di prima scelta, che mostra una variabilità che spazia dalla semplice curvatura antero-laterale della tibia, alla presenza di pseudoartrosi (più spesso atrofica) con associate lesioni cistiche, restringimento o obliterazione del canale endomidollare.

La risonanza magnetica (RM) fornisce informazioni riguardo l’estensione della malattia ed è utile per la pianificazione preoperatoria, in quanto consente di definire con maggior accuratezza i limiti della resezione ossea da effettuare. La zona di pseudoartrosi è iperintensa nelle immagini con soppressione del grasso e pesate T2 e leggermente ipointensa nelle immagini pesate T1 con miglioramento del contrasto dopo somministrazione di gadolinio. Il periostio nell’area della pseudoartrosi appare come uno strato di tessuto molle ispessito e mostra un’intensità del segnale iperintensa nelle immagini con soppressione del grasso e con mezzo di contrasto pesato in T1 in tutti i pazienti ⁶.

Sono state proposte ipotesi eziopatogenetiche meccaniche, vascolari o genetiche, ma tutt’ora l’eziologia della CTP è sconosciuta.

Il ruolo chiave nella patologia è rappresentato dall’amartoma fibroso e dal periostio patologicamente ispessito nelle zone di pseudoartrosi.

Nella patogenesi della malattia è presente un aumento dell’attività osteoclastica a causa di anomalie del segnale o diminuzione del potenziale osteogenico a causa di difetti nella vascolarizzazione locale dell’osso, che si traducono in scarsa resistenza meccanica dell’osso stesso ⁷.

La malattia può essere genetica, come nel caso dell’associazione con NF-1, oppure può essere dovuta all’amartoma fibroso a cui si associa il periostio patologico ⁸.

L’amartoma fibroso nel sito di pseudoartrosi è composto da una mescolanza variabile di tessuto fibroso, fibrocartilagine e cartilagine ialina con evidenza di ossificazione encondrale e spazi midollari privi di attività emopoietica.

La giunzione pseudoartrosi-osso è caratterizzata dalla presenza di osteoclasti giganti e l’osso adiacente alla pseudoartrosi ha un aspetto a clessidra con atrofia delle estremità ossee.

L’associazione della CPT alla NF-1 suggerisce una causa genetica: il gene NF-1 codifica per una proteina ubiquitaria, la neurofibromina, che agisce come oncosoppressore sulla proteina Ras, coinvolta nella differenziazione e proliferazione cellulare.
La mutazione di NF-1 risulta in una perdita di attività della neurofibromina con conseguente mantenimento della forma attiva di Ras e conseguente difetto differenziazione osteoblastica con aumento dell’attività degli osteoclasti.

Le classificazioni più frequentemente utilizzate sono quella di Crawford e di Boyd.

La classificazione di Crawford ⁹, divide la CPT in 4 tipi:

• Tipo I: curvatura anteriore della tibia con aumento dello spessore corticale e modesto restringimento del canale endomidollare;

• Tipo II: curvatura anteriore della tibia con sclerosi e notevole restringimento del canale endomidollare;

• Tipo III: curvatura anteriore della tibia associata a cisti o segni di pre-frattura;

• Tipo IV: curvatura anteriore della tibia con frattura e pseudoartrosi, spesso coinvolgente tibia e perone.

La classificazione di Boyd ¹⁰, divide la CPT in 6 tipi e ha un valore prognostico:

• Tipo I: curvatura anteriore della tibia presente alla nascita, associata ad altre anomalie congenite;

• Tipo II: curvatura anteriore con aspetto a clessidra della tibia presente alla nascita. Una frattura di solito si verifica prima dei due anni di età. Le estremità ossee sono sottili, arrotondate e sclerotiche con obliterazione del canale endomidollare. Il tipo più frequente è più spesso associato alla NF-1 con prognosi sfavorevole con frequenti recidive durante la crescita;

• Tipo III: pseudoartrosi che si sviluppa da una cisti intraossea, di solito al terzo medio-distale di tibia. L’incurvamento anteriore può precedere o seguire lo sviluppo della frattura.
  Questo tipo ha un alto ha una evoluzione più favorevole e la recidiva è rara;

• Tipo IV: pseudoartrosi che si sviluppa da un osso sclerotico senza curvatura patologica. Il canale endomidollare è parzialmente o completamente obliterato. Può verificarsi una frattura da stress dalla corticale tibiale che si estende nell’osso sclerotico per progredire in pseudoartrosi. La prognosi è buona se si inizia il trattamento prima che si verifichi la frattura.

• Tipo V: pseudoartrosi di tibia con perone displasico. La pseudoartrosi può coinvolgere entrambe le ossa. La prognosi è buona se la lesione lo è localizzata solo al perone. Se la pseudoartrosi coinvolge la tibia, ha una prognosi simile al tipo II;

• Tipo VI: associato a un fibroma intraosseo o a schwannoma. La prognosi dipende dall’aggressività della lesione intraossea (variante rara).

I principali fattori prognostici sono:

• età: la patologia ha una prognosi migliore quando la deformità non è progressiva o quando le fratture insorgono in età tardiva;

• localizzazione sito di pseudoartrosi: la localizzazione bassa sulla diafisi è un fattore prognostico negativo, in quanto rende difficoltosa la gestione chirurgica del frammento distale, che spesso si traduce nella necessità di includere nell’osteosintesi la caviglia e il retropiede, comportando delle sequele articolari a distanza;

• tipo di pseudoartrosi: deformità severe con atrofia ossea, lesioni sclerotiche estese e obliterazione del canale endomidollare hanno una prognosi peggiore; anche il coinvolgimento del perone sembra peggiorare la prognosi.

Il trattamento della patologia è principalmente chirurgico, ma esiste uno spazio anche per il trattamento conservativo che dovrebbe iniziare immediatamente diagnosticato l’incurvamento tibiale al fine di limitare la deformità e prevenire o ritardare la frattura.

L’obiettivo secondario del trattamento conservativo, è quello di permette la crescita del frammento tibiale distale che può risultare impegnativo da sintetizzare dopo una frattura in età precoce.

Il trattamento conservativo si avvale di ortesi, in particolare un’ortesi caviglia-piede (AFO) per neonati prima dell’inizio della deambulazione, per poi passare a un’ortesi ginocchio-caviglia-piede (KAFO).

L’obiettivo del trattamento chirurgico è quello di ottenere la guarigione del sito di pseudoartrosi, prevenire una re-frattura, prevenire e correggere possibili deformità della gamba e della caviglia, oltre che garantire un corretto allineamento assiale e rotazionale e la corretta isometria degli arti inferiori.

Per il successo nel trattamento di questa particolare pseudoartrosi è importante la combinazione di tre punti fondamentali: l’asportazione di tutto il tessuto pseudoartrosico e del tessuto amartomatoso circostante, l’utilizzo di innesti ossei autologhi e di un valido mezzo di osteosintesi.

Le tecniche chirurgiche utilizzate sono rappresentate da:

• inchiodamento endomidollare con innesto autologo;

• fissatore esterno circolare con trasporto osseo;

• trapianto di perone vascolarizzato;

• combinazione tra inchiodamento e fissatore esterno;

• amputazione.

A seconda del tipo di trattamento, dell’età del paziente e della gravità della CPT, la percentuale di consolidamento osseo varia tra il 31% e il 100%. I tassi di guarigione sono maggiori quando si rimuove integralmente il periostio patologico e il tessuto fibromatoso presente nel sito di pseudoartrosi.

Il trattamento chirurgico non è sempre efficace e anche quando sembra essersi ottenuta la guarigione ossea, possono verificarsi nuove fratture. Quando la funzione articolare è gravemente compromessa e quando l’asse meccanico è deviato, l’amputazione rimane l’ultima opzione terapeutica.

Inchiodamento endomidollare con bone graft autologo

Tecnica descritta per la prima volta nel 1956 da Charnley, il principio è basato sulla resezione dell’area di pseudoartrosi associata a fissazione endomidollare stabile con bone graft autologo.

La fissazione endomidollare determina l’allineamento e la correzione angolare della deformità e guida l’allungamento osseo durante la crescita.

Studi recenti, mostrano come il tasso di unione di questa tecnica sia di circa l’80% dei casi ³.

L’inchiodamento endomidollare è una tecnica semplice, economica e riproducibile; risulta essere efficace nei bambini più piccoli con scarsa morbilità del sito donatore. L’inchiodamento endomidollare può essere adiuvato anche con trapianto di perone vascolarizzato.

Le principali limitazioni dell’inchiodamento endomidollare includono il rischio di rigidità della caviglia (secondaria alla necessità di avanzare il chiodo nell’articolazione tibioastragalica e sottoastragalica), la re-frattura (il chiodo dovrebbe rimanere in situ più a lungo possibile), il valgismo della caviglia (dovuto sia alla storia naturale della malattia che alla violazione della fisi distale di tibia) e l’eterometria degli arti inferiori, con accorciamento dell’arto interessato nel 79% dei casi con una ipometria media di circa 2,64 cm, dovuta al riassorbimento osseo nella zona di pseudoartrosi, alla resezione chirurgica dell’osso e alla violazione della fisi distale tibiale.

Fissatore esterno circolare con trasporto osseo

Ilizarov è stato il primo a utilizzare la sua tecnica di fissazione nella CPT. La fissazione esterna circolare esterna consente la resezione totale del tessuto patologico, garantisce stabilità indipendentemente dalla quantità di tessuto resecato e la correzione delle deformità assiali.

Il principale vantaggio della tecnica di è rappresentare un approccio multimodale: si può effettuare la compressione diretta dell’area della pseudoartrosi con o senza resezione, la distrazione o il trasporto osseo in caso di ampie resezioni.

Un report dell’EPOS (European Pediatric Orthopaedic Society) ha rilevato un tasso complessivo di consolidamento del 75,5% con un’età media di 7,5 anni ¹¹.

I punti negativi del metodo Ilizarov sono rappresentati dall’alto tasso di re-fratture, legate a deformità assiali persistenti e infezioni dei tramiti cutanei dei pin. In circa il 50% dei pazienti è necessario un secondo intervento per correggere una deformità angolare residua, per trattare una frattura ricorrente o un’infezione. L’incidenza di re-frattura può essere diminuita associando anche un inchiodamento endomidollare. La deformità in valgo della caviglia è stata riscontrata nel 25% dei casi a causa della pseudoartrosi fibulare persistente o per un difetto di crescita dell’epifisi tibiale distale. Si può osservare anche una crescita eccessiva del femore, innescato dall’osteogenesi distrazionale. Inoltre è una procedura che richiede molto tempo, può essere complessa e mal tollerata dal paziente.

Trapianto di perone vascolarizzato

Taylor et al. sono stati i primi a descrivere l’utilizzo di un trapianto osseo vascolarizzato mediante tecniche microchirurgiche per il trattamento della CPT nel 1975. La principale criticità nel trattamento della CPT con il trapianto osseo è lo scarso flusso ematico al frammento distale di tibia che si verifica dopo una frattura o dopo la chirurgia, che determina l’insuccesso della consolidazione ossea. Viene generalmente utilizzato il perone controlaterale, a cui può associarsi la fusione della metafisi distale tibio-peroneale per evitare deformità in valgismo della caviglia.

La letteratura riporta tassi consolidazione e re-frattura del 66% e del 29% rispettivamente quando il trapianto è associato a inchiodamento endomidollare, mentre tassi di consolidazione e re-frattura del 100% e del 45% quando associato a fissazione esterna ³.

I punti negativi del trapianto di perone vascolarizzato sono rappresentati dall’essere una procedura tecnicamente difficile e con rilevante morbilità del sito donatore, la frequente necessità di un secondo innesto per ottenere l’unione della pseudoartrosi, necessaria in più del 30% dei casi.

Il rischio di fratture ricorrenti è alto, di solito al livello della giunzione osso-perone o nel corpo del perone; inoltre questa tecnica è anche fonte di angolazione residua, presente in più della metà dei casi, in particolare deformità in valgismo e recurvato che non si risolvono durante la crescita e deformità in valgismo della caviglia controlaterale sede del prelievo osseo.

Amputazione

L’amputazione rimane l’ultima opzione terapeutica da considerare per casi di CTP con multipli insuccessi chirurgici, in caso di sviluppo di gravi alterazioni del piede e della caviglia che compromettono la funzionalità dell’arto inferiore o per casi con dismetrie superiori ai 5 cm ¹².

Ci sono tre principali tipi di amputazione che vengono utilizzati nella cura dei pazienti con CPT: Boyd (amputazione che preserva il calcagno), Syme (amputazione transmalleolare) e transtibiale (attraverso la lesione pseudoartrosica). La conservazione dell’epifisi distale di tibia dei due primi tipi di amputazione, a differenza di quella transtibiale, riduce il rischio di complicanze dovute alla crescita eccessiva del moncone tibiale e per tale ragione alcuni autori affermano che l’amputazione attraverso la sede della pseudoartrosi generalmente non è indicata in bambini scheletricamente immaturi. L’amputazione, seppur impattante dal punto di vista psicologico, consente di ottenere una buona funzionalità e cosmesi dell’arto affetto ¹³.