Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Descritto indipendentemente da R.B. Osgood ¹ e C. Schlatter nel 1903, il morbo di Osgood-Schlatter (OSD), tradizionalmente classificato tra le osteocondrosi, è stato successivamente inserito tra le patologie da sovraccarico funzionale (overuse syndrome). È causa comune, ma non unica, di dolore anteriore di ginocchio, in pazienti adolescenti, scheletricamente immaturi, sportivi. L’insorgenza del dolore non è riferibile a un singolo trauma specifico ed è, generalmente, progressivamente ingravescente. Condizione considerata particolarmente benigna e autolimitante, può presentare possibili esiti. Si ritiene correlata ad attività di stress meccanismo ripetuto, specialmente se rapido e massimale, dell’apparato estensore del ginocchio (salti, corsa, scatti, atto di calciare). Gli sport più comunemente coinvolti sono: calcio, pallacanestro, pallavolo, atletica leggera (velocisti, saltatori). L’intensità del dolore determina il trattamento: sintomatico (ghiaccio, FANS) e/o “etiologico” (modifica dell’attività fisico-sportiva, riposo relativo, esercizi di stretching arti inferiori e correzione di eventuali coesistenti fattori biomeccanici predisponenti) ^2,3. La sintomatologia può essere di lunga durata, con recupero lento e può causare l’abbandono dell’attività sportiva.

Il morbo di Osgood-Schlatter è relativamente frequente tra gli sportivi adolescenti, con prevalenza del 9,8% (11,4% ♂, 8,3% ♀). L’insorgenza corrisponde al momento di crescita rapida puberale (9-13 anni ♀ e 10-15 anni ♂). La sintomatologia può essere bilaterale, spesso non sincrona, nel 20-30% dei pazienti ⁴.

Nonostante gli oltre 120 anni trascorsi dalla prima descrizione, l’etiologia è ancora controversa⁵. Il tendine rotuleo si inserisce sull’apofisi tibiale anteriore (a.t.a.), che è variamente ossificata, in base all’età. L’ossificazione dell’apofisi tibiale anteriore inizia all’età di 9-12 anni nelle ragazze (♀) e all’età di 12-14 anni nei ragazzi (♂). Durante questa fase si sviluppa il m. di Osgood-Schlatter, con lesioni microvascolari, infiammazione, microfratture fino a parziali avulsioni e conseguenti processi riparativi (sporgenza ossea, edema locale delle parti molli, ma cute integra). Classicamente è considerata una patologia da sovraccarico funzionale perché osservata in adolescenti sportivi, in rapido accrescimento, per reiterate contrazioni massimali ed esplosive del m. quadricipite, con sollecitazioni tramite il tendine rotuleo e conseguenti microtraumi dell’a.t.a., prona ai traumi perché in via di ossificazione. Il riscontro della patologia anche in adolescenti non sportivi, così come il fatto che non si sviluppi in atleti sottoposti ad allenamenti particolarmente intensi ha portato a considerare anche altri fattori.

I fattori di rischio includono:

• sesso: ♂>♀;

• età: ♂ 12-15, ♀ 8-12;

• fase di crescita rapida pre-puberale, puberale;

• attività sportiva con ripetizioni di salti e scatti;

• scarsa “elasticità” o coordinazione dei muscoli agonisti/antagonisti (mm. anteriori e posteriori della coscia) e/o malallineamento dell’apparato estensore ^3,6,7.

Nel tempo sono stati studiati e descritti diversi altri fattori: morfologici (anatomici: per es. altezza rotula, orientamento epifisi prossimale tibia; istologici: per es., tendine rotuleo e cartilagine epifisaria), meccanici, funzionali, comportamentali (per es.: deficit di attenzione/disordini da iperattività (ADHD), variamente interagenti tra loro e con quelli tipici del periodo (accrescimento osseo, ossificazione apofisaria/epifisaria, incremento attività fisico-sportiva, potenziamento muscolare) ^3,8.

L’apofisi tibiale anteriore si sviluppa da un nucleo di ossificazione secondario in seno alla porzione anteriore della cartilagine epifisaria prossimale della tibia. In questa sede si inserisce il tendine rotuleo, inserzione sulla tibia del muscolo quadricipite, la cui contrazione determina l’estensione del ginocchio.

Ossificazione dell’epifisi prossimale della tibia:

• la regione dell’apofisi tibiale anteriore è totalmente cartilaginea fino all’età di circa 9-10 anni;

• tra gli 11 e i 14 anni compare il nucleo osseo apofisario;

• tra gli 14 e i 18 anni il nucleo osseo dell’apofisi tibiale anteriore si fonde con l’epifisi prossimale della tibia;

• alla maturità scheletrica il nucleo osseo dell’apofisi tibiale anteriore e l’epifisi prossimale della tibia si fondono con il resto dell’estremità prossimale (metafisi) della tibia.

La diagnosi di m. di Osgood-Schlatter è clinica. Il solo quadro radiografico non è diagnostico. Anzi, può non essere necessario all’inizio e per casi tipici; se isolato, è inutile, se non fuorviante. Il OSD generalmente, si presenta come gonalgia anteriore, al terzo prossimale della tibia, non a livello articolare, ma all’inserzione del tendine rotuleo, sia in presenza sia in assenza di tumefazione locale, mono- o bilaterale. In quest’ultimo caso l’insorgenza è spesso asincrona, in paziente tra gli 8 e i 15 anni, in rapida crescita pre-puberale/puberale. Il dolore, comparso inizialmente come semplice fastidio in conseguenza ad attività fisico-sportiva intensa, non dopo un singolo trauma, viene descritto come tendente a incrementarsi con l’attività fisica, specialmente se comprendente corsa e salti e a ridursi o risolversi spontaneamente, in tempi variabili (minuti-ore), con il riposo. Viene riferito che il dolore, generalmente non presente durante il riposo e la normale attività fisica (stazione eretta, deambulazione), è invece esacerbato dalla corsa, dai salti, dall’atto di calciare, da traumi diretti sulla faccia anteriore del ginocchio, dall’estensione contro resistenza del ginocchio, dall’inginocchiarsi e dall’accovacciarsi. Può essere presente una tumefazione dura in corrispondenza dell’apofisi tibiale anteriore, talvolta con edema delle parti molli sovrastante e in corrispondenza dell’inserzione del tendine rotuleo. Possibile osservare ipertrofia o “ipertonia” muscolare rispetto all’età, stato di pre-contrazione dei muscoli agonisti/antagonisti. La dolorabilità, con caratteristiche tipiche, ben conosciute dal paziente, oltre che dalla digito-pressione diretta (apofisi tibiale anteriore + t. rotuleo), può essere prodotta dall’estensione attiva contro resistenza e/o ai gradi estremi di flessione passiva ^9,10.  In tutti i casi vanno valutati tutti i possibili fattori che, pur non essendo la causa diretta del dolore, possono contribuire alla comparsa o alla lenta risoluzione del OSD: difetti assiali e/o torsionali degli arti inferiori, posizione della rotula, sua motilità, a riposo e con contrazione del m. quadricipite ³.

• Malallineamento dell’apparato estensore, rotula alta, displasia articolazione femoro-rotulea;

• morbo di Sinding-Larsen-Johansson (equivalente dell’OSD al polo inferiore della rotula);

• patologia intrarticolare (plica sinoviale, patologia meniscale traumatica, menisco discoide, artrite, osteocondrite dissecante, ecc.);

• osteomielite della tibia;

• patologia dell’anca (m. di Perthes, epifisiolisi);

• neoplasia metafisi prossimale tibia.

L’esame radiografico standard permette di evidenziare la sporgenza e frammentazione dell’apofisi tibiale anteriore, l’edema dei tessuti molli sovrastanti. Può essere utile nei casi “atipici” o non rispondenti alla terapia, essenzialmente per escludere altre patologie (lesioni traumatiche, infettive, tumorali) o avulsioni parziali o in caso di dolore insorto dopo trauma diretto (trauma scatenante la sintomatologia dell’OSD, diagnosi differenziale con lesione traumatica acuta). Una parte dei rilievi radiografici evidenziabili possono essere fisiologici o varianti anatomiche (per es. nucleo di ossificazione dell’apofisi tibiale anteriore bipartito o frammentato) ¹¹. Solo la correlazione anamnestica e clinica con i reperti degli esami per immagini può portare alla corretta diagnosi.

In casi selezionati, particolarmente utile l’uso dell’ecografia ^12,13, con possibilità di studiare tutto l’apparato estensore del ginocchio (eventuali alterazioni dell’estremità del tendine quadricipitale). Il ricorso all’esame RM, recentemente sempre più frequente, è nella maggioranza dei casi, non indicata (utile a scopi scientifici e speculativi o nei casi in cui l’evoluzione è particolarmente atipica) ¹⁴.

Il trattamento deve essere personalizzato e impostato solo dopo un’attenta valutazione di tutti i fattori e dopo aver escluso altre patologie. Si modifica l’attività fisico-sportiva e l’allenamento, con parametro di riferimento nel dolore (intensità, durata, modalità di comparsa e risoluzione). Non c’è dimostrazione scientifica che il riposo attivo abbrevi l’evoluzione della malattia, mentre è certo che riduca il dolore. Il paziente può partecipare all’attività sportiva se il dolore si risolve rapidamente con il riposo. In alcuni casi può essere presa in considerazione l’applicazione locale di ghiaccio o l’assunzione saltuaria di farmaci analgesici/antinfiammatori (FANS). L’applicazione di un tutore ha il solo scopo protettivo nei confronti di eventuali traumi diretti. Possono essere prescritti esercizi di elongazione (stretching) dei muscoli della coscia (quadricipite e bicipite femorale). Se il dolore non dovesse rispondere a questo programma terapeutico, oltre alle altre procedure già messe in atto, va prescritto un protocollo di terapia fisica con massaggi muscolari, mobilizzazione passiva e magneto-terapia. In casi estremamente selezionati e per un periodo breve può essere applicata un’immobilizzazione del ginocchio. La terapia iniettiva locale (anestetico locale/antinfiammatorio) non ha basi scientifiche, anzi sono riportate complicazioni e va quindi evitata. Il trattamento chirurgico ha indicazioni limitatissime (rimozione della borsite, di calcificazioni/ossificazioni o ossiculum “intratendinei”, stabilizzazione nucleo apofisi tibiale anteriore /epifisi prossimale tibia). In tutti i casi, i ragazzi possono proseguire con attività fisico-sportive meno traumatizzanti la parte (nuoto, bicicletta, ecc.) ^{8-10,12,13,15,16}, svolte moderatamente.

La prognosi è generalmente buona o ottima (oltre il 90%), ma la sintomatologia dolorosa può durare mesi, addirittura fino alla completa ossificazione dell’apofisi e della regione prossimale della tibia con la metafisi. In un numero limitato di casi la sintomatologia, seppure di minor intensità e non costante, può proseguire anche in età adulta. Il ricorso a terapia fisica può ridurre/abbreviare il dolore, mentre la terapia chirurgica ha indicazioni in casi estremamente selezionati per la stabilizzazione o l’asportazione di ossificazioni eterotopiche sintomatiche. Sequele definitive a distanza possono essere la prominenza dell’apofisi tibiale anteriore, talvolta associata a dolore locale ^9,10,15,17.

Essendo una patologia tipica degli adolescenti particolarmente attivi, inseriti in attività sportive spesso a livello agonistico, che svolgono più discipline sportive o troppo precocemente avviati alla specializzazione è stato osservato che può essere sufficiente ridurre il numero degli sport svolti per ottenere la risoluzione della sintomatologia. All’interno della singola attività vanno contenute il numero delle sedute di allenamento, l’intensità e durata delle stesse, moderando le sollecitazioni sulla parte e effettuando esercizi specifici. Sia la prevenzione che il programma terapeutico vanno condivisi con il giovane sportivo e con i genitori, individuando un percorso con modalità e tempi, per quanto possibile, specificati. Anche nella ripresa dell’attività, il dialogo con il giovane atleta è fondamentale: sarà lui che dovrà decidere se e in che modo riprendere e incrementare l’attività, basandosi sulla sensazione dolorosa: questo prevede una valutazione onesta da parte del paziente atleta, anche perché è una percezione assolutamente soggettiva e non valutabile dall’esterno (medici, genitori, allenatori). Il carico di lavoro durante l’allenamento deve essere incrementato con adeguata gradualità, utilizzando materiale (equipaggiamento, materiale dei campi sportivi, ecc.) idonei, eseguendo esercizi di riscaldamento e di stretching (in particolare per i muscoli della coscia) e evitando la troppo precoce specializzazione sportiva ^9,10.