Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Il gomito è un’articolazione complessa costituita da 3 articolazioni rivestite da un’unica capsula articolare e stabilizzata dai legamenti collaterali ulnare e radiale, legamento anulare del radio, legamento quadrato e membrana interossea:

• omero-ulnare: garantisce la flesso-estensione dell’avambraccio sul braccio;
• omero-radiale: permette la flesso-estensione e rotazione del radio nella prono-supinazione;
• radio-ulnare prossimale: vicaria il movimento di rotazione del radio sull’ulna e la prono-supinazione.

Il gomito pediatrico presenta delle peculiarità che devono essere conosciute per l’approccio diagnostico. è costituito da 6 nuclei di ossificazione (4 dell’omero, 1 del radio e 1 dell’ulna), inizialmente cartilaginei dunque non visibili alle radiografie, poi a partire dai 2 anni di età inizia il processo di ossificazione che terminerà all’inizio della pubertà (verso i 14 anni).

Anche la fisi subisce una progressiva modifica della propria struttura: da trasversale simmetrica lievemente curva, diventa progressivamente obliqua.

Esiste una regola mnemonica per la sequenza di comparsa dei nuclei di ossificazione (CRITOL) utile per valutare il gomito pediatrico alle radiografie e per riconoscere in modo corretto possibili fratture ¹:

• Capitulum humeri (capitello omerale): comparsa del centro di ossificazione a 2 anni;
• Radial head (capitello radiale): compare a circa 5-6 anni;
• Internal epicondyle (epicondilo mediale): inizia a ossificare 5-7 anni;
• Trochlear (troclea): inizia ad ossificare ad 8-9 anni (assume un aspetto irregolare spesso multiframmentato);
• Olecranon (olecrano): inizia ad ossificare a circa 8-10 anni;
• Lateral epicondyle (epicondilo laterale): compare a 10-11 anni.

A 10-12 anni si verifica la fusione dei centri di ossificazione dell’epicondilo laterale, del capitello omerale e della troclea in unico centro epifisario che si fonderà con la metafisi distale dell’omero tra i 12-14 anni.

Le fratture sovracondiliche di gomito costituiscono circa il 15% di tutte le fratture pediatriche e rappresentano il 60% del totale delle fratture di gomito nel bambino ². Nella maggior parte dei casi si tratta di fratture interessanti il lato sinistro o non dominante. I maschi hanno una lieve prevalenza rispetto alle ragazze (tra il 53 ed il 64%) e la fascia d’età più coinvolta è quella tra i 5 ed i 7 anni.

Nel 98% dei casi le fratture sovracondiloidee derivano da un trauma accidentale con caduta dall’alto: nei bambini sopra i 3 anni si tratta di cadute dalla propria altezza o da altezze di meno di 3 metri, da attrezzature presenti nei parchi gioco (25-40%) o durante lo svolgimento di attività ginnico-sportive; nei bambini al di sotto dei 3 anni, sono più frequenti cadute dal letto, da una sedia o dalle scale, mentre nei bambini al di sotto dei 15 mesi di età questo tipo di frattura è rara, specialmente se la rima di frattura è obliqua o spiroide: in questi casi va sempre escluso il maltrattamento familiare.

Si tratta generalmente di fratture chiuse anche se, nei bambini più grandi e negli adolescenti, possono verificarsi fratture esposte della paletta omerale correlate a traumatismi a maggiore energia associate a lesioni neurovascolari.

Nel 97% dei casi, si tratta di fratture in estensione derivanti da un trauma indiretto con caduta a mano aperta con polso e gomito in estensione ed avambraccio in pronazione. Il gomito si trova in una condizione di “blocco articolare” in cui le forze applicate si scaricano a livello della paletta omerale provocando la frattura. In iperestensione l’olecrano funge da fulcro andando ad ingaggiarsi nella fossetta olecranica mentre la capsula anteriore si tende aumentando la pressione su questa porzione ossea tra le due fossette che poi si frattura.

La direzione della scomposizione della frattura spesso indica quale porzione di periostio rimane intatta, se mediale o laterale ⁶:

• scomposizione posteromediale: rimane intatto il periostio del versante mediale e può essere interessato il nervo radiale. In pronazione il periostio mediale risulta in tensione e chiude l’articolazione e corregge la scomposizione;
• scomposizione posterolaterale: lesione periostio mediale, pertanto la pronazione dell’avambraccio tenderebbe a scomporre la frattura e possono essere lesionati il nervo mediano e l’arteria brachiale.

Le fratture in flessione invece sono più rare, rappresentano circa il 3% e si verificano a seguito di una caduta diretta su gomito flesso con più frequente coinvolgimento del nervo ulnare al momento del trauma ³.

Le fratture sovracondiloidee dell’omero in età pediatrica vengono classificate utilizzando la classificazione di Gartland modificata da Wilkins ⁴:

• Tipo I: frattura composta o minimamente scomposta (massima scomposizione di 2 mm o inferiore), senza alterazione della linea antero-laterale dell’omero, con corticale posteriore integra. Si tratta di fratture stabili con periostio integro circonferenzialmente;
• Tipo II: frattura scomposta (più di 2 mm) con corticale posteriore integra, ulteriormente suddivisa in sottotipo II A e II B in assenza e presenza rispettivamente, di una componente rotazionale di scomposizione;
• Tipo III: frattura scomposta con perdita di integrità anche della corticale posteriore, senza contatto tra i monconi; possono essere presenti danni neurovascolari e a carico dei tessuti molli. L’orientamento della paletta omerale nella scomposizione consente di distinguere 2 sottotipi, sulla base dei quali è possibile ipotizzare differenti strutture nobili interessate da danni:
  • o scomposizione postero-mediale: rischio lesione nervo radiale;
  • o scomposizione postero-laterale: rischio lesione arteria brachiale e del nervo mediano.

I pazienti pediatrici affetti da frattura sovracondiloidea di omero presentano dolore, tumefazione a livello del gomito e impossibilità al movimento attivo e passivo di flesso-estensione e prono-supinazione in relazione al dolore. All’esame obiettivo è necessario valutare:

• Condizione della cute e dei tessuti molli

La presenza di una ecchimosi in fossa antecubitale (segno di Kirmisson) è indicativa di una frattura scomposta in cui il frammento prossimale sia penetrato nel muscolo brachiale; una tipica deformità a “S” dell’arto superiore può essere riscontrata in caso di importante scomposizione.

• Quadro vascolo-nervoso periferico

Bisogna ricercare il polso radiale ed esaminare la vascolarizzazione della mano valutando la temperatura, il colore della cute, il tempo di refill capillare e il turgore del polpastrello. La valutazione dello stato neurologico periferico nel bambino può essere difficile e non del tutto chiara, sia in relazione all’età sia per lo stato di ansia e agitazione determinato dal trauma e dal dolore: è consigliato informare i genitori delle possibili complicanze nervose associate a questo tipo di fratture già al momento dell’esame obiettivo e ripetere la valutazione a seguito della stabilizzazione della frattura. Alcune semplici gestualità ci permettono di valutare la funzione motoria e che il bambino può replicare facilmente (ad esempio chiedere di fare il segno “ok” con le dita per la funzione del nervo mediano; aprire la mano “a stella” il nervo ulnare; alzare il pollice per il nervo radiale).

In genere sono sufficienti le radiografie standard in proiezione antero-posteriore (AP) e laterale (L) che permettono di rilevare: la presenza e grado di scomposizione della frattura, l’estensione intra-articolare, la direzione e malallineamento rotazionale o traslazionale. In caso di dubbi è possibile eseguire una radiografia comparativa dell’arto controlaterale ⁵.

In AP si identificano i nuclei di ossificazione (secondo la regola CRITOL) e si può misurare l’angolo di Baumann (ossia l’angolo tra l’asse longitudinale dell’omero e la linea dritta passante per il piatto epifisario del capitello omerale – v.n. 70°-80°) indicativo di eventuali scomposizioni e deformità in varo o in valgo. Data l’ampia variabilità interindividuale, è utile valutare anche il gomito controlaterale sano: è anomala una differenza maggiore a 5°.

In L, in caso di frattura composta tipo Gartland I, possono essere identificati segni indiretti quale il fat pad sign: a ridosso delle limitanti anteriore e posteriore dell’omero distale sono presenti dei cuscinetti di tessuto adiposo intracapsulari ma extrasinoviali che in presenza di un versamento articolare, come nel caso di un ematoma post frattura, vengono allontanati dall’osso e si rendono visibili come aree a maggiore radiotrasparenza (più scure).

Un’altro utile marker radiografico in proiezione laterale, è la linea omerale anteriore: in condizione di allineamento normale, tracciando una linea lungo la corticale anteriore dell’omero, almeno un terzo del capitulum humeri in fase di ossificazione si troverà anteriormente ad essa; se invece meno di 1/3 del capitulum giace anteriormente a questa linea, esiste un’alta probabilità di frattura sovracondiloidea con dislocazione posteriore del frammento distale (capitulum incluso).

Complicanze immediate

• • Lesioni vascolari

Le lesioni vascolari dell’arteria brachiale (presenti nel 0,9-20% delle fratture di gomito) sono la causa più frequente di compromissione vascolare provocate da lacerazione del vaso al momento del trauma oppure da danno ischemico conseguente all’ematoma e all’edema locale con rischio di possibile evoluzione in sindrome compartimentale ⁶.

Le fratture scomposte (Gartland III) presentano una assenza del polso radiale nel 10-20%. Il management della frattura con compromissione vascolare dipende dalle modalità cliniche di presentazione dell’ischemia verificandosi due condizioni: la mano ischemica e la mano calda senza polso. Nel caso di mano ischemica è necessario il trattamento urgente di riduzione della frattura e la sua stabilizzazione. In caso di mano calda senza polso invece non esistono raccomandazioni univoche sul trattamento: dopo aver eseguito una riduzione anatomica e stabile qualora non si ripristini il polso radiale ma la mano risulti calda, rosea, con buon refill capillare e turgore dei polpastrelli, la maggior parte degli Autori condivide un approccio di tipo “wait and watch” per 48 ore senza necessità di eseguire subito l’esplorazione del vaso.

• • Lesioni neurologiche

La frequenza di lesioni nervose associate a frattura sovracondiloidea nel bambino oscilla tra il 10% e 20%. Il nervo radiale può essere lesionato nella frattura Gartland III con scomposizione postero-mediale, mentre il nervo mediano nella scomposizione postero laterale. Il nervo ulnare è coinvolto nelle rare forme di frattura in flessione al momento del trauma oppure rimanere lesionato durante l’inserimento di un filo di K mediale (che dovrà essere immediatamente rimosso e poi riposizionato con o meno associata esplorazione del nervo) ⁷.

• •  Sindrome compartimentale

Si tratta di un’emergenza chirurgica: è necessario saperla riconoscere e trattare tempestivamente. Si verifica nell’1% delle fratture sovracondiloidee e la sua insorgenza non è direttamente connessa a lesioni vascolari o nervose. I casi con associazione di fratture di avambraccio o polso sono maggiormente a rischio di sviluppare la sindrome (7% dei casi). La diagnosi clinica si basa sulla presenza di un dolore sproporzionato alla lesione, esacerbato dallo stretching passivo delle dita e non responsivo a terapia antidolorifica, associato a tensione dei tessuti molli e parestesie.

Complicanze tardive

A seguito del consolidamento della frattura è possibile che residui un cubito varo caratterizzato da varismo, intrarotazione ed iperestensione, deformità prettamente estetica la cui frequenza si è notevolmente ridotta con la diffusione della stabilizzazione chirurgica. Talvolta il cubito varo può determinare riduzione del ROM del gomito, dolore cronico e instabilità postero-laterale tardiva con indicazione all’osteotomia correttiva a termine della crescita. Il cubito valgo invece è una complicanza più rara, è esteticamente più tollerabile, ma può associarsi a deficit motorio e sensitivo del nervo ulnare determinato dallo stiramento del nervo in relazione alla deformità.

Trattamento

La scelta del trattamento delle fratture sovracondiloidee di omero nel paziente pediatrico è un argomento molto dibattuto in letteratura, specialmente per la gestione delle fratture tipo Gartland II per le quali manca un consenso univoco internazionale. In generale gli Autori concordano:

• • sul trattamento conservativo delle fratture composte tipo Gartland I mediante confezionamento di una doccia gessata brachio-metacarpale con gomito flesso (60-90°) e rotazione neutra ed esecuzione di un doppio controllo radiografico intermedio alla prima e alla seconda settimana per valutare eventuali scomposizioni secondarie;
  • sul trattamento chirurgico delle fratture Gartland III nelle quali il gold standard è rappresentato dalla riduzione a cielo chiuso e sintesi percutanea con fili di Kirschner.

Il trattamento delle fratture tipo Gartland II invece rimane controverso, con dati di letteratura contrastanti: alcuni Autori favoriscono la gestione conservativa ⁸, altri affermano la superiorità del trattamento chirurgico ⁹. Purtroppo, molti studi mancano di follow up a lungo termine con numerosità del campione limitata.

Le recenti linee guida della SITOP analizzano e chiariscono cinque aspetti del trattamento chirurgico ¹⁰:

• • il timing: non si evidenziano differenze significative in termini di complicanze post-operatorie (infezioni, lesioni neurologiche, sindrome compartimentale) e/o outcome finale in gruppi di pazienti trattati entro o dopo le 6-8 ore dal trauma. Inoltre, sono sconsigliati gli interventi notturni in acuto e i ripetuti tentativi di riduzione a cielo chiuso;
  • la configurazione dei fili di Kirshner a fili incrociati vs fili laterali divergenti: risultati clinici, radiografici e funzionali sono sovrapponibili tra le due metodiche. Per ridurre l’incidenza di lesioni del nervo ulnare viene consigliato di evitare l’iperflessione del gomito, eseguire eventualmente un mini-accesso (in particolare se c’è tumefazione importante) e utilizzare la posizione prona;
  • la posizione prona o supina del paziente: la posizione prona facilita la riduzione e vi è minor rischio di lesionare il nero ulnare; in posizione supina invece è possibile eseguire la via di accesso anteriore qualora necessario e la gestione anestesiologica risulta più facile;
  • rattamento della mano calda senza polso: consigliato un vigile monitoraggio per 48 h; sconsigliata l’esecuzione di un’angiografia per ritardo nell’esecuzione del trattamento e per il rischio di causare un danno iatrogeno ai vasi di piccolo calibro;
  • trattamento delle lesioni nervose associate: spesso si tratta di neuroaprassie transitorie con recupero a 3-6 mesi dal trauma; l’esplorazione del nervo e la sua eventuale riparazione è indicata in caso di mancato recupero a 6 mesi (prima in caso se c’è evidenza di inglobamento del nervo nel callo osseo all’ecografia/RMN); se il deficit neurologico è associato al posizionamento di un filo di K è necessario procedere alla sua rimozione.