Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Il piede piatto dell’età pediatrica è definito come “[…] deformità caratterizzata dal punto di vista morfologico da una diminuzione dell’altezza della volta plantare associata a un valgismo del retropiede, mentre dal punto di vista funzionale da uno stato di prevalente o persistente pronazione del piede” ¹.

La formazione del piede inizia tra la 3° e la 5° settimana gestazionale, con una lunghezza media a termine di 7.6 cm. Durante l’infanzia il piede subisce una crescita rapida sino ai 5 anni per poi rallentare sino al completamento della maturità scheletrica, che si realizza circa a 14 anni per i maschi e a 12 anni per le femmine.

Lo sviluppo dell’arco longitudinale mediale presenta un periodo critico tra i 3 e i 6 anni, e al di sotto dei 3 anni, il 100% dei bambini presenta un piede “piatto”. La percentuale scende poi al 70% a 5 anni, al 50% a 7 anni, al 15 % nel periodo adolescenziale, per poi raggiungere valori intorno all’11% nella popolazione adulta.

L’arco longitudinale rappresenta il ponte di trasmissione del peso del corpo a terra. Esso è costituito da un complesso osteo -tendineo-legamentoso nel quale questi ultimi, e in particolare lo spring ligament (legamento calcaneo-scafoideo plantare) e il tendine tibiale posteriore, sono fondamentali per il mantenimento della stabilità. L’astragalo costituisce la chiave di volta dell’arco plantare longitudinale del quale i pilastri anteriore e posteriore sono rappresentati rispettivamente da scafoide, cuneiformi, metatarsali e calcagno. Il legamento calcaneo-scafoideo plantare sostiene la testa dell’astragalo, la quale rappresenta il punto più alto dell’arco plantare (distante circa 15 mm dal suolo). Il tendine tibiale posteriore, muscolo flessore plantare e inversore del piede, in virtù del suo decorso retromalleolare e delle sue inserzioni sullo scafoide e sulla base del primo cuneiforme rappresenta il principale responsabile del mantenimento dell’arco longitudinale mediale.

Valenti ricordava che “il piattismo è la non evoluzione verso la normalità del piede che fisiologicamente inizia la sua carriera come piatto”.

Valutando la componente sintomatologica di tale condizione si evidenzia come esso risulti doloroso nello 0% dei casi fino ai nove anni, nel 5% dei casi in bambini di età compresa tra i 9 e i 14 anni e tale valore cresce fino al 30% nell’adulto.

Dal punto di vista eziologico ² le forme di piede piatto in età evolutiva possono essere le seguenti:

• essenziale o flessibile: caratterizzato dalla pronazione della sottoastragalica con riduzione dell’altezza della volta plantare e dal valgo di retropiede ma soprattutto dalla flessibilità della deformità;

• piede piatto congenito: alla nascita esiste una forma clinica grave denominata di astragalo verticale o talo-valgo congenito. Durante l’infanzia possiamo osservare un piede piatto sinostosico definito dalla presenza di una fusione fibrosa, cartilaginea o ossea (sinostosi) tra due ossa, più frequentemente tra astragalo e calcagno e o tra calcagno e scafoide. Questa tipologia di piede è rigida, non si corregge alla deambulazione sulle punte e se la sinostosi si realizza tra astragalo e calcagno la mobilità dell’articolazione sotto-astragalica risulta assente o molto limitata.

• associato a patologie neuromuscolari o a lassità legamentosa: il primo originante dallo squilibrio tra la muscolatura intrinseca ed estrinseca del piede. Nel secondo tutte le condizioni di lassità, siano esse essenziali o sindromiche (Marfan, Ehlers-Danlos etc..) fanno sì che la struttura del piede non sia in grado di mantenere la morfologia della volta plantare intatta sotto lo stimolo del peso del corpo, portando quindi all’insorgenza del piattismo;

• piattismi in esiti di ipercorrezione della deformità nel trattamento del piede torto congenito.

Per semplificare il processo diagnostico del piede piatto dell’età evolutiva ci rifaremo alla definizione iniziale. Pertanto, la diagnosi è puramente clinica con una valutazione dell’assetto morfologico e funzionale del piede. L’imaging entra in gioco in un secondo momento.

Valutazione clinica

Il paziente deve essere valutato in stazione eretta statica, durante la deambulazione e sul lettino con gli arti inferiori scoperti.

Per una adeguata valutazione in stazione eretta statica come prima cosa il paziente deve essere correttamente posizionato: piedi separati tra loro con l’avampiede in linea con l’asse meccanico della tibia e successivamente osservato sia da davanti che da dietro.

Da dietro si osservano il grado di valgismo del retropiede, l’entità della correzione di quest’ultimo al sollevamento sulle punte e l’entità dell’abduzione dell’avampiede. L’angolo di valgismo del retropiede viene calcolato con un goniometro misurando l’angolo creato tra l’asse longitudinale della tibia e l’asse verticale passante per astragalo e calcagno. Nel fisiologico questo angolo ha un valore compreso tra 180° e 170°. Un valore < 170° entra nel range del patologico. La valutazione del paziente alla stazione sulle punte risulta fondamentale per valutare la correggibilità e quindi la flessibilità della deformità del retropiede, infatti, in un piede normale al sollevamento sulle punte il tallone si inverte, l’arco longitudinale si solleva e la gamba intraruota. L’assenza di questa correzione può derivare da varie condizioni quali la debolezza muscolare, disfunzione del tibiale posteriore, artrosi del retropiede e sinostosi tarsali. Ulteriore indicatore di un piede piatto flessibile è il Jack’s test: in un piatto flessibile poggiato a terra, la dorsiflessione dell’alluce alla metatarso-falangea causa un innalzamento, con meccanismo a corda dato dalla tensione del tendine del flessore lungo dell’alluce, dell’arcata plantare. Infine, è possibile valutare la presenza del too-many-toes sign contando quante dita sono visibili lateralmente al profilo del malleolo peroneale: se sono visibili più dita rispetto al V e al IV è indicativo di un eccesso di abduzione del piede.

Nell’osservazione frontale si possono osservare il grado di abduzione dell’avampiede, valutare eventuali prominenze a livello dello scafoide tarsale e valutare l’altezza della volta plantare. L’altezza dell’arco plantare viene valutata ponendo la punta delle dita al di sotto dell’arco, comparando la distanza dal suolo con il controlaterale.

Sul lettino si devono considerare la presenza di dismetrie degli arti inferiori, la mobilità dell’articolazione sottoastragalica e la dorsiflessione del piede con la ricerca di eventuale brevità del tendine di Achille.

La mobilità dell’articolazione sottoastragalica viene valutata mantenendo in una mano il calcagno allineato alla gamba e bloccando con l’altra mano il meso-avampiede osservando il range di inversione ed eversione del calcagno rispetto all’astragalo e confrontandolo con il controlaterale.

Lo studio della dorsiflessione del piede è fondamentale per la valutazione dell’Achilleo che, spesso, nel piattismo risulta essere contratto a causa dell’anomala posizione del retropiede rispetto alla tibiotarsica. Molto importante è valutare la dorsiflessione del piede in correzione del valgismo di retropiede (valore normale: 10-15°). Il test di Silfverskiold consente di differenziare una contrattura del gastrocnemio da un accorciamento del tendine di Achille. Se a ginocchio flesso (interessamento del soleo) la dorsiflessione raggiunge i 10-15° e a ginocchio esteso (con ingaggio dei gemelli) la dorsiflessione si riduce più di 5° allora il test è considerato positivo per una sospetta contrattura del gastrocnemio.

Tappa imprescindibile della valutazione del paziente consiste nell’osservazione della deambulazione a piedi scalzi. Caratteristica fondamentale del piede piatto, definito anche come sindrome pronatoria, è il mantenimento di un assetto pronato del retropiede e abdotto dell’avampiede durante tutte le fasi del passo che pertanto devono essere valutate attentamente.

La valutazione radiografica gioca il suo ruolo nel planning del trattamento chirurgico ³. Inoltre, un completamento diagnostico di tipo strumentale si impone nel piattismo di grado severo, rigido o sintomatico, al fine di chiarirne l’eziologia.

La radiologia convenzionale deve essere eseguita, sotto carico, a entrambi i piedi in proiezione latero-laterale e antero-posteriore con rotule allo zenith. Una proiezione obliqua del piede va richiesta nel sospetto di una sinostosi calcaneo-scafoidea.

La proiezione antero-posteriore permette di quantificare l’abduzione dell’avampiede e la “scopertura” della testa astragalica e:

• l’angolo di divergenza astragalo-calcaneare o angolo di Kite: si realizza dall’intersezione dell’asse longitudinale passante per l’astragalo e quello passante per il calcagno (v.n. 25° e aumenta nel piede piatto);

• angolo astragalo-scafoideo: si realizza tra l’asse longitudinale dell’astragalo e la tangente alla superficie articolare distale dello scafoide (v.n. compreso tra 60° e 80° e nel piede piatto si riduce).

In proiezione latero-laterale, si valuta:

• l’asse di Meary (o l’asse astragalo-I metatarsale) che quantifica il tilt plantare della testa dell’astragalo ⁴. Quest’angolo è definito dall’intersezione dell’asse lungo dell’astragalo con l’asse lungo del l metatarsale. Nel piede normale in carico ha un valore di 0° mentre, nel piede piatto, gli assi lunghi sopracitati formano un angolo convesso verso il basso;

• l’angolo di Costa-Bertani: è l’angolo cge si forma tra l aretta tangente alla tuberosità posteriore del calcagno e la testa dell’astragalo e la retta tangente ai sesamoidei del I metatarsale e la testa dell’astragalo stessa. (v.v 125°-130°; nel piede piatto è superiore);

• l’angolo di inclinazione calcaneare: si realizza tra l’asse longitudinale del calcagno e i piani di appoggio. Nel piede piatto è inferiore a 15° circa.

La tomografia computerizzata rappresenta il gold standard diagnostico nel piede piatto rigido associato a sinostosi tarsale di tipo osseo. Tuttavia, in particolare nella popolazione pediatrica, la Risonanza Magnetica è una diagnostica imprescindibile nel sospetto di un piede con sinostosi, poiché queste potrebbero non essere completamente evolute nella loro forma ossea e pertanto risultare non diagnosticabili sia con lo studio rx che con studio TC.

Il trattamento conservativo, ortesico e kinesiterapico, del piede “piatto” “idiopatico” in età evolutiva non ha dimostrato evidenza clinica di efficacia nel modificare la storia naturale della deformità ^5,6 spesso secondaria a residui vizi torsionali sovra segmentari, favorevole in circa il 90% dei casi; pertanto tale opzione oggi dovrebbe essere considerata solo con finalità di compenso sintomatico ⁷ o trattamento palliativo di attesa in caso di indicazione chirurgica.

Il trattamento chirurgico delle sindromi da eccesso di pronazione in età evolutiva costituisce l’unica terapia eziologica ed efficace.

L’aspetto più complesso nel trattamento del piede piatto dell’età evolutiva risiede nell’identificare i pazienti che necessitano della chirurgia e che procedura utilizzare. Una indicazione chirurgica dovrà essere posta in età corretta, in piedi sintomatici o considerati “a rischio” di persistenza di pronazione della sottoastragalica in tutte le fasi del passo, il c.d. “piede piatto funzionale” che può sviluppare nell’adulto un piattismo doloroso anche con alterazioni degenerative ⁵. In questo l’esame clinico e l’imaging sono fondamentali per guidare la scelta del medico.

Fino ai 4 anni di età non è indicato alcun trattamento poiché, come detto, la quasi totalità dei piedi presenta una fisiologica pronazione non essendosi ancora sviluppati i corretti rapporti articolari astragalo-calcanerari. In età compresa tra i 4 e gli 8 anni, in presenza di piede piatto funzionale asintomatico è indicato un approccio di tipo “wait and watch”. In tale periodo vi è indicazione all’adozione di ortesi plantari in caso di obesità, dolore e alterazioni funzionali della deambulazione. Fondamentale è ricordare che il plantare non modifica la naturale evoluzione del piede. L’età compresa tra gli 8 anni e i 14 anni rappresenta invece il momento fondamentale per la correzione del piattismo, tale risultato è ottenibile esclusivamente con la correzione chirurgica.

Le tecniche chirurgiche disponibili possono essere suddivise in tre categorie: procedure sui tessuti molli, sulle ossa e artrorisi.

Le procedure sui tessuti molli, eseguite a carico dell’Achilleo, del gastrocnemio, del tendine tibiale posteriore o dei tendini peronieri, da sole sono insufficienti nella correzione del piede piatto e pertanto vengono sempre associate a procedure ossee o di artrorisi.

Le procedure ossee comprendono osteotomie e artrodesi. Queste ultime rappresentano la scelta estrema nel trattamento del piede piatto rigido, sinostosico o neurologico in correzione della deformità e realizzate generalmente mediante un’artrodesi secondo Grice ⁸.

Nei pazienti in età a termine di accrescimento (13-15 anni) e nelle patologie neuromuscolari laddove la propriocezione viene messa in dubbio, trovano indicazione le osteotomie, con la finalità di correggere il valgismo di calcagno senza sacrificare l’articolazione astragalo-calcaneare.  Tra le varie a oggi le più utilizzate sono: l’osteotomia medializzante di calcagno (descritta da Myerson ⁹) per la correzione del valgo di retropiede, l’allungamento della colonna mediale (descritta da Evans¹⁰) per trattare l’abduzione dell’avampiede e l’osteotomia in apertura dorsale del cuneiforme mediale (descritta da Cotton¹¹) allo scopo di generare un arco plantare.

Parliamo infine dell’artrorisi dell’articolazione sotto-astragalica che rappresenta il gold standard di trattamento del piede piatto flessibile dell’età evolutiva, eseguita da sola o associata a tempi complementari (allungamenti del complesso Achilleo-gastrocnemio o tempi mediali).  Essa si avvale dell’utilizzo di dispositivi riassorbibili o non, impiantabili a livello del seno del tarso, denominati endortesi, che consentono la limitazione del movimento della sottoastragalica(artrorisi). Possono essere “avvitati” nel calcagno, nell’astragalo per il “calcaneo-stop” ^12,13,14 o a “espansione” ¹⁵, ossia inseriti nel seno del tarso tra collo astragalico a calcagno.

L’obbiettivo dell’utilizzo delle endortesi consiste nel riposizionamento dell’astragalo sul calcagno, deverticalizzando e deadducendo l’astragalo e opponendosi alla pronazione del calcagno. Il mantenimento del nuovo assetto articolare e il rimodellamento della dinamica del passo, avviene sia per la limitazione meccanica dovuta all’endortesi che per i riarrangiamenti propriocettivi con stimolazione riflessa dei muscoli supinatori determinati dai propriocettori presenti all’interno del seno del tarso.

La necessità dell’associazione di tempi accessori mediali viene valutata sulla radiografia laterale tracciando la linea di Meary, che se interrotta all’astragalo-scafoidea rappresenta una indicazione a eseguire la resezione dello scafoide esuberante e il ritensionamento del tibiale posteriore secondo Gould ¹⁶ ;se l’interruzione avviene alla scafo-cuneiforme può essere meglio indicata la tenosospensione dello scafoide con il tendine tibiale anteriore secondo Young ¹⁷.

Va sottolineato, in conclusione, che l’artrorisi della sottoastragalica, essendo solo il 5% dei casi di piede piatto dell’età evolutiva sintomatici, ha uno scopo principalmente “preventivo” con un intervento che con invasività minima e basse complicanze (quando rispettate le corrette indicazioni) permette di evitare interventi molto più invasivi che si renderebbero necessari in quel 30% di piedi piatti dolorosi, spesso rigidi, dell’adulto evoluitisi da piedi piatti flessibili dell’età evolutiva ^18-20.