Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Il bacino connette lo scheletro assile agli arti inferiori e, biomeccanicamente, presenta una struttura ad anello. Le fratture dell’anello pelvico possono derivare da traumi ad alta energia, come incidenti stradali o cadute dall’alto, così come da traumi a bassa energia negli anziani o fratture patologiche dovute a osteoporosi o neoplasie. Una gestione efficace dei traumi del bacino richiede una comprensione completa dell’anatomia e della biomeccanica del cingolo pelvico, nonché dei vari sistemi di classificazione utilizzati per categorizzare queste fratture.

Il bacino è una complessa struttura ad anello composta da tre ossa principali: le due ossa innominate e il sacro, che si articolano anteriormente attraverso la sinfisi pubica e posteriormente tramite l’articolazione sacroiliaca (SI). Ogni osso innominato è formato dalla fusione embrionale di ileo, ischio e pube alla cartilagine triradiata. Il bacino presenta due archi: l’arco posteriore, più forte, che si estende dietro le superfici acetabolari e include l’osso sacro, le articolazioni SI e la parte posteriore dell’ileo, e l’arco anteriore, un arco più debole realizzato dalle ossa del pube e dalla sinfisi pubica¹.

La stabilità intrinseca del bacino non è tanto appannaggio delle strutture ossee che lo compongono quanto delle importanti strutture legamentose presenti. Sulla superficie anteriore del bacino, in particolare, i legamenti superiore e inferiore, insieme la sinfisi pubica, provvedono alla stabilità rotazionale dell’anello, determinando tuttavia solo un 15% della stabilità rotazionale totale del bacino. Alla stabilità rotazionale partecipano anche i legamenti del pavimento pelvico, quali il legamento sacrospinoso e sacrotuberoso. Il complesso posteriore è, invece, costituito dai legamenti ileo-lombari, sacroiliaci anteriori, interossei e sacroiliaci posteriori. Mentre i legamenti sacroiliaci anteriori coadiuvano il complesso anteriore e del pavimento pelvico nella stabilità rotazionale, i principali stabilizzatori verticali sono i legamenti sacroiliaci posteriori che provvedono al mantenimento della struttura ad anello del bacino. Questo complesso posteriore può essere paragonato nella sua funzione alla struttura di un ponte in sospensione, dove i legamenti sacroiliaci posteriori mantengono in sospensione l’articolazione sacroiliaca sul sacro, permettendo così la struttura ad anello del bacino. Infine i legamenti interossei si oppongono alla traslazione antero-posteriore del bacino ^1-2.

Le fratture del bacino sono lesioni relativamente rare, rappresentando circa il 3-6% di tutte le fratture scheletriche, ma con un tasso di mortalità elevato, dal 10 al 16%; sono più comuni nei soggetti di sesso maschile in età giovanile, tra i 15 ei 40 anni³. Recentemente il tasso di incidenza nella popolazione senile sta aumentando, e si ipotizza possa rappresentare la fascia di popolazione più colpita nei paesi sviluppati⁴. La maggior parte delle fratture del cingolo pelvico è associata a traumi ad alta energia, come incidenti stradali, industriali o cadute da altezze. Tuttavia, le fratture del bacino possono anche verificarsi a seguito di traumi a bassa energia, come cadute domestiche o incidenti sportivi: questi tipi di traumi sono più comuni negli anziani e nelle persone con osteoporosi. I traumi del bacino sono spesso associati ad altre lesioni gravi come lesioni addominali, degli organi pelvici, fratture vertebrali o lesioni vascolo-nervose. La presenza di queste lesioni associate influisce sulla gestione e sulla prognosi complessiva del paziente^1-3.

Le fratture dell’anello pelvico si possono distinguere sulla base di due principali pattern di dislocamento: in apertura e chiusura della pelvi, risultante di forze rotazionali, e in direzione cefalo-caudale, risultante di forze verticali trasmesse alla pelvi⁵. Le lesioni che determinano un danno ai soli legamenti anteriori e all’arco anteriore del bacino sono definite come instabili sul piano rotatorio, poiché l’emipelvi può ruotare internamente o esternamente sul complesso posteriore intatto. In tale situazione, tuttavia, è conservata la stabilità verticale del bacino. Al contrario, le lesioni del complesso osseo-legamentoso posteriore sono instabili anche sul piano verticale e spesso associate a lesioni neurovascolari.

Le due classificazioni maggiormente utilizzate nelle fratture del bacino sono la classificazione di Tile e Pennal, che divide le fratture a seconda del grado di instabilità della pelvi, e la classificazione di Young-Burgess, che divide le fratture in base al meccanismo lesivo che le ha determinate, quest’ultima è la più utilizzata (Tab. I) ^5-6.

Nel 2017 la WSES (World Society of Emergency Surgery) ha pubblicato una nuova classificazione che combina i criteri anatomico/meccanici della classificazione di Young-Burgess con le linee guide ATLS per avere un maggior valore predittivo dell’outcome del paziente in base al tipo di frattura della pelvi⁷.

Nel contesto acuto di un trauma di bacino è bene ricordare che la quantità di forza necessaria per provocare una frattura del cingolo pelvico spesso causa altre lesioni significative e potenzialmente letali. Poiché le fratture pelviche possono causare ingenti perdite ematiche, una precoce stabilizzazione tramite compressione esterna della pelvi sono misure di supporto vitale che rientrano nelle raccomandazioni di assistenza pre-ospedaliera PHTLS (Pre-Hospital Trauma Life Support) ⁷. La stabilizzazione del bacino sul territorio può avvenire tramite diversi PCCD (dispositivi di compressione circonferenziale pelvica) come il T-PODR^TM, o tecniche più economiche come l’intrarotazione degli arti inferiori o l’uso di lenzuoli legati attorno alla pelvi^8-9.

Anche se alcuni studi contraddicono l’utilizzo dei PCCD nelle fratture pelviche tipo B2-B3 o LC1-LC2- LC3 per il rischio di scomporre ulteriormente la frattura, non è stata osservata alcuna associazione tra l’utilizzo pre-ospedaliero dei PCCD e l’aumento dei tassi di mortalità. D’altro canto, presentano complicanze cutanee da pressione specialmente in pazienti anziani e magri^8-9.

All’arrivo al pronto soccorso il paziente viene gestito tramite le raccomandazioni del protocollo ATLS (Advanced Trauma Life Support).

In primis il paziente dev’essere ispezionato per riscontrare eventuali lesioni cutanee, segni di perdite ematiche o alterazione degli arti inferiori come eterometrie o vizi di rotazione. Bisogna prestare particolare attenzione alla regione perineale per valutare eventuali lesioni associate genito-urinarie o rettali.

Non è più raccomandato il test di compressione pelvica in quanto presenta bassa concordanza inter-operatore e presenta il rischio di compromettere il primo coagulo, favorendo così la ripresa del sanguinamento⁸.

Alla rapida valutazione clinica devono seguire gli esami di imaging: la radiografia del torace e del bacino insieme a un esame FAST (Focused Assesment Sonography for Trauma) sono i primi esami da eseguire per identificare perdite ematiche, instabilità pelviche e lesioni parenchimali nel paziente traumatizzato⁷. La radiografia del bacino è il primo strumento per classificare le fratture dell’anello pelvico, ma presenta un basso potere risolutivo per l’anello pelvico posteriore. La TC rappresenta l’esame di riferimento per la classificazione corretta delle fratture di bacino. Inoltre, riduce il rischio di lesioni misconosciute di torace e addome. È un esame che tuttavia viene eseguito a seconda delle criticità presenti e delle condizioni emodinamiche del paziente⁷.

Alla luce degli esami eseguiti è possibile distinguere se il paziente è emodinamicamente instabile o stabile. Nel caso di un paziente con trauma pelvico emodinamicamente instabile è necessario adottare tutte le misure onde evitare l’insorgenza della “triade letale” (ipotermia, coagulopatia e acidosi): oltre la somministrazione di trasfusioni di emazie e concentrati piastrinici per ripristinare il volume ematico, la riduzione dell’acidosi e dell’ipotermia, di fondamentale importanza sarà il controllo del sanguinamento. Il controllo del sanguinamento pelvico si può ottenere chiudendo l’anello pelvico (PCCD e fissazione esterna), tramite embolizzazione angiografica o packing pelvico⁸.

Nell’immagine è schematizzato l’iter da seguire in un paziente traumatizzato di bacino (Fig. 1).

Le fratture stabili o con una minima dislocazione dei frammenti in un paziente emodinamicamente stabile possono essere trattate conservativamente: fanno parte di questo gruppo le fratture di tipo A secondo la classificazione di Tile o LC1 e APC1 secondo Young-Burgess⁹.

Nel paziente con una frattura instabile e instabilità emodinamica sarà necessario un trattamento di stabilizzazione provvisoria dell’anello pelvico. L’applicazione di un fissatore esterno è particolarmente indicato nelle fratture B1-B3 per ridurre l’instabilità rotatoria dell’anello pelvico. Nelle fratture tipo C, l’applicazione del fissatore può essere associata a trazione dell’arto omolaterale dell’emipelvi interessata per controllare l’instabilità verticale. È importante che il posizionamento del fissatore consenta l’accesso vascolare in caso di embolizzazione secondaria o laparotomia esplorativa. In caso di instabilità emodinamica severa l’applicazione del fissatore esterno, può essere eseguita anche in shock room in assenza di fluoroscopia ^9-10.

La fissazione definitiva dell’anello pelvico deve seguire un corretto timing chirurgico, poiché tra il secondo e il quarto vi è una risposta immunitaria importante al trauma. In questa fase l’intervento chirurgico rappresenterebbe un ulteriore stimolo infiammatorio o second hit, aumentando il rischio di complicanze. La stabilizzazione definitiva dovrebbe quindi essere eseguita nella cosiddetta “finestra di opportunità”, ovvero tra i cinque e i dieci giorni successivi al trauma⁸.

La Figura 2 mostra il caso clinico di un paziente maschio di 41 anni vittima di trauma maggiore con frattura tipo open book o Tile B1 con multiple fratture associate. In urgenza la pelvi è stata stabilizzata con fissatore esterno. A condizioni cliniche stabili, la sintesi definitiva è stata ottenuta con vite sacro-iliaca e placca pubica.

Le complicanze con importanti limitazioni funzionali sono frequenti soprattutto nei pazienti che hanno subito un trauma pelvico esposto. Questi pazienti possono avere sequele croniche quali incontinenza fecale e urinaria, impotenza, dispareunia, invalidità residua nelle funzioni fisiche, ascessi perineali e pelvici, dolore cronico e complicanze vascolari come embolia o trombosi⁹. La maggior parte dei decessi (circa il 44%) avviene il giorno del trauma e i principali fattori correlati con la mortalità sono l’età, l’ISS (Injury Severity Score), l’AIS (Abbreviated Injury Scale), le dimensioni e la contaminazione della ferita, un’eventuale lesione rettale o perdite ematiche massive⁹.

Recenti studi hanno evidenziato come un approccio multidisciplinare associato a un attento controllo del sanguinamento e a una precoce stabilizzazione pelvica eseguita da chirurghi dedicati alla traumatologia ha ridotto notevolmente le complicanze e migliorato gli outcome dei pazienti traumatizzati di bacino.