Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Le lussazioni e le fratture-lussazioni perilunari del carpo sono lesioni gravi caratterizzate dalla perdita di contatto tra la superficie articolare distale del semilunare e la testa del capitato. Questa perdita di stabilità altera i rapporti tra le ossa carpali, sia all’interno della stessa filiera che tra una filiera e l’altra, portando a un quadro di instabilità carpale complessa ¹.

Si tratta di eventi relativamente rari e, a oggi, il loro trattamento rimane controverso.

Spesso queste lesioni si associano a complicanze a lungo termine come dolore, rigidità e debolezza con conseguente disabilità significativa. L’identificazione precoce di tali lesioni (spesso misconosciute), seguita da una gestione tempestiva e appropriata, è la chiave per conservare al meglio la funzionalità del polso e massimizzare gli outcome del paziente ².

Nel complesso rappresentano circa il 5% delle lesioni traumatiche del carpo e, nella maggioranza dei casi, consistono in fratture-lussazioni. Colpiscono prevalentemente giovani adulti maschi, spesso in seguito a traumi ad alta energia, come incidenti motociclistici o cadute dall’alto ³.

A seconda della direzione della dislocazione, le lussazioni perilunari si distinguono in dorsali e volari, con le lussazioni dorsali che rappresentano la maggioranza dei casi.

In circa il 50% dei casi è presente una frattura scomposta dello scafoide (quasi sempre trasversale e localizzata al 1/3 medio dell’osso); più raramente è associata invece una frattura del piramidale ⁴.

Un’importante lesione associata osservata in queste lesioni è la compressione del nervo mediano, che interessa circa il 28% dei casi e si verifica soprattutto nelle lussazioni croniche. Questa lesione neurologica è dovuta al restringimento del tunnel carpale causato dalla dislocazione anteriore del semilunare ⁵.

Infine, anche l’associazione con fratture da avulsione della stiloide radiale o ulnare rappresenta un’eventualità non così infrequente (22% dei casi) ⁴.

Sono così definite in quanto localizzate in un’area relativamente vulnerabile intorno al semilunare, la cui stabilità dipende strettamente dall’azione di due legamenti intrinseci carpali, il legamento interosseo scafolunato e il legamento interosseo lunopiramidale, i quali agiscono da stabilizzatori primari della filiera carpale prossimale ⁶.

Va menzionato anche il legamento radio-lunato breve (tra i legamenti estrinseci radio-carpici profondi) che stabilizza tenacemente il semilunare impedendogli di lussarsi dorsalmente nei traumi da iperestensione del polso ⁷.

Lo “spazio di Poirier” rappresenta un’area triangolare volare di minore resistenza delimitata dai legamenti radio-capitato e ulno-capitato che si inseriscono a V sul capitato (legamento a V), e è proprio in tale sede che si realizzano le lussazioni perilunari ⁸.

Le lussazioni perilunari sono state classicamente distinte in lussazioni perilunari dorsali (1° grado) e lussazioni volari del semilunare (2° grado).

• Lussazioni perilunari dorsali: sono le più comuni. In queste, le ossa carpali si dislocano dorsalmente rispetto al semilunare, che resta nella sua sede. Derivano da un trauma in iperestensione del polso spesso con un componente di ulnarizzazione e supinazione

• Lussazioni perilunari volari: molto più rare. Le ossa carpali si dislocano volarmente rispetto al semilunare, che rimane nella sua posizione anatomica. Si verificano con un movimento traumatico in iperflessione del polso, tipicamente accompagnato da pronazione.

Successivamente, Witvoet e Allieu proposero una classificazione in tre tipi, basata sullo stato dei legamenti radio-carpici che stabilizzano il semilunare influenzandone l’irrorazione sanguigna. Il vantaggio di questa classificazione risiede nel considerare le alterazioni vascolari che influenzano l’evoluzione del semilunare lussato ⁹.

Questa classificazione distingue quindi:

• Tipo I: la maggior parte delle fratture-lussazioni in cui i legamenti dorsali e volari sono integri e il semilunare mantiene un normale apporto sanguigno.

• Tipo II: i legamenti dorsali sono compromessi, e il semilunare può ruotare sull’asse trasversale o verticale. Anche in questi casi la necrosi è rara, purché i legamenti volari rimangano intatti.

• Tipo III: lesioni in cui entrambi i legamenti sono lesionati, con enucleazione e rischio di necrosi del semilunare. Sulle radiografie in proiezione laterale il capitato ha preso il posto del semilunare nella glena radiale.

Un’ulteriore classificazione proposta da Herzberg considera la posizione del capitato in radiografie laterali e permette di differenziare tra lesioni di stadio I, con semilunare in sede e capitato dislocato, e stadio II, dove anche il semilunare è dislocato oltre i 90° ⁵.

Le lussazioni perilunari dorsali del carpo sono caratterizzate da un’instabilità progressiva che evolve in quattro stadi secondo Mayfield, come mostrato in Figura 1 ¹⁰:

1. Dissociazione scafo-lunata o frattura dello scafoide: durante una violenta iperestensione del polso, la forza si trasferisce dallo scafoide al semilunare attraverso i legamenti intercarpici volari. Questo può causare la rottura del legamento interosseo scafo-lunato, portando a una completa dissociazione scafo-lunata ¹¹. In alcuni casi, se il polso si trova in inclinazione radiale al momento del trauma, il meccanismo può iniziare con una frattura dello scafoide, note come lussazioni trans-scafo-perilunari ⁵.

2. Lussazione luno-capitata: la prosecuzione dell’azione lesiva può determinare la traslazione dorsale della filiera distale con lussazione del capitato rispetto al semilunare, per lacerazione della capsula volare in corrispondenza dello spazio di Poirier.

3. Dissociazione luno-piramidale o frattura del piramidale: la traslazione dorsale del capitato provoca una tensione estrema sul legamento intercarpico che collega uncinato, piramidale e capitato, determinando la rottura del legamento interosseo luno-piramidale o, in un quarto dei casi, una frattura del piramidale ¹².

4. Lussazione del semilunare (dissociazione radio-lunata): questo è lo stadio finale di una lussazione perilunare e comporta la dislocazione completa del semilunare all’interno del tunnel carpale, con possibile rotazione in avanti che avviene sul legamento radio-lunato integro.

Un discorso a sé stante merita la patogenesi della lussazione trans-scafo-trans-capitato-perilunare dorsale o sindrome di Fenton. In questa particolare lesione la frattura del capitato è provocata dall’impatto dell’osso contro il margine dorsale del radio in estrema iperestensione e inclinazione ulnare del polso. Il ritorno del polso in posizione neutra fa sì che il frammento prossimale del capitato, privo di connessioni, sia spinto in direzione volare dal frammento distale, e ruoti su sé stesso di 90° o 180° ¹⁴.

I pazienti con lussazioni perilunari spesso presentano una storia di trauma ad alta energia, accompagnato da gonfiore e dolore al polso. Nei casi di politrauma o stato di incoscienza, tuttavia, la diagnosi può essere ritardata, e queste lesioni possono passare inosservate fino al 25% dei casi ².

L’esame obiettivo deve comprendere un attento esame neurologico, oltre alla ricerca di aree elettive di dolorabilità alla palpazione e alla misurazione dell’escursione articolare del polso; una sofferenza del nervo mediano o ulnare può essere dovuta a una contusione al momento del trauma o a una successiva compressione da parte di strutture ossee lussate o dell’ematoma raccolto all’interno del tunnel carpale.

La diagnosi è confermata tramite radiografia in proiezioni ortogonali (antero-posteriore e laterale), in cui si evidenziano l’interruzione degli archi di Gilula (Figura 2), lo spostamento del capitato e l’orizzontalizzazione dello scafoide (segno della “tazza rovesciata”).

In caso di lussazione perilunare dorsale, il semilunare assume, in proiezione PA, una forma triangolare con apice distale, espressione della rotazione dell’osso in flessione che proietta distalmente il suo corno dorsale di forma triangolare (segno del “pezzo di torta”). Può essere infine evidente una diastasi scafo-lunata, evenienza che va sospettata in tutti i casi in cui la distanza tra scafoide e semilunare risulti maggiore di 2 mm rispetto al controlaterale (segno di Terry Thomas) o se è presente il segno dell’anello di Bell, determinato dalla flessione e parziale rotazione dello scafoide che avviene in caso di rottura del legamento scafo-lunato (polo prossimale e tubercolo si sovrappongono dando luogo a questo caratteristico segno che non è normalmente presente se l’osso è sul suo asse normale). (15)(16)

La TC del polso con eventuali ricostruzioni tridimensionali può essere di utilità nell’interpretare la direzione e l’entità della dislocazione dei capi articolari, nonché la scomposizione di eventuali frammenti di frattura, anche per pianificare il trattamento chirurgico in caso di lussazione perilunare complessa ².

Il trattamento delle lussazioni perilunari inizia con la valutazione delle condizioni neurovascolari e l’esclusione di lesioni concomitanti. È fondamentale tentare una riduzione chiusa tempestiva, spesso in anestesia locale, per alleviare la pressione sulle strutture neurovascolari e ridurre i danni cartilaginei.

Tuttavia, la difficoltà nell’ottenere e mantenere una riduzione anatomica e la dimostrazione che una riduzione imperfetta si associa costantemente a scarsi outcome a distanza hanno favorito il ricorso sempre più frequente al trattamento chirurgico. Esso presenta alcuni vantaggi, e in particolare una valutazione più precisa del danno anatomico, consentendo inoltre una riduzione più accurata delle ossa carpali e una sutura diretta dei legamenti e della capsula. La sola riduzione chiusa non rappresenta quindi a oggi e nella maggioranza dei casi, un trattamento definitivo adatto ¹⁷.

L’intervento chirurgico definitivo deve essere preferibilmente eseguito entro 3-5 giorni, compatibilmente con l’edema e la tumefazione dei tessuti molli locali, sebbene nel contesto del politrauma (dove il ritardo all’intervento chirurgico definitivo può essere inevitabile) sono stati riportati buoni esiti a seguito di ritardi fino a 18 giorni se la riduzione iniziale veniva ottenuta tempestivamente ¹⁸.

La chirurgia di solito consiste nella riduzione a cielo aperto e nella fissazione interna di qualsiasi lesione ossea, seguita dalla riduzione e stabilizzazione temporanea del semilunare, e infine dalla riparazione legamentosa.

La decompressione del tunnel carpale si rende necessaria in presenza di sintomi di compressione del nervo mediano ¹⁶.

La scelta della via d’accesso chirurgica può variare:

• Via dorsale: permette una buona esposizione del carpo, favorendo una riduzione anatomica ottimale e riducendo il rischio di compromissione vascolare del semilunare.

• Accesso combinato dorsale e volare: utile per lesioni complesse (lussazione volare del semilunare), consente una migliore esposizione per la riduzione e riparazione dei legamenti volari e per la decompressione del tunnel carpale, ma in alcuni studi è associato a outcome clinici peggiori, verosimilmente a causa della maggior complessità dei casi trattati ¹⁹.

• Mini-invasivo: tecniche percutanee con eventuale supporto artroscopico, su cui vi sono però minori evidenze cliniche ^20,21.

Un discorso a parte va riservato per il trattamento delle lussazioni misconosciute, il cui numero è molto elevato, rappresentando (a seconda degli studi presi in esame) una percentuale del totale compresa tra il 16 e il 60% ¹⁶.

Vengono definite inveterate dopo tre settimane dall’evento traumatico, e spesso sono diagnosticate dopo oltre due mesi dal trauma per la persistenza di dolore e rigidità alla mobilizzazione del polso, delle dita e sintomi di compressione del nervo mediano all’interno del tunnel carpale. l trattamento richiede spesso una riduzione cruenta mediante un duplice accesso combinato per garantire un ripristino ottimale dell’allineamento carpale, e può richiedere ricostruzioni ligamentose tramite plastiche tendinee. Un aspetto fondamentale è stabilire il limite temporale entro cui questa procedura è ancora efficace, generalmente fissato a 3 mesi dal trauma. Oltre questa soglia, le lesioni degenerative sono in genere troppo evolute e lasciano spazio solamente a interventi di tipo palliativo, quali la resezione della prima filiera o l’artrodesi di polso ²².

Le complicanze comuni delle lussazioni perilunari includono l’ischemia del semilunare, spesso rilevabile come un addensamento osseo che tende a risolversi spontaneamente. L’insorgenza del morbo di Kienböck post-traumatico, con incidenza variabile tra il 4 e il 20%, non sembra incrementare con l’intervento chirurgico a condizione che, durante la riduzione cruenta, vengono rispettati i legamenti volari attraverso i quali il semilunare riceve il maggior apporto vascolare ⁵. In caso di lussazione trans-scafo perilunare, l’incidenza della necrosi asettica del polo prossimale dello scafoide è del 50% circa in caso di riduzione accurata e del 100% in assenza di riduzione.

Una sindrome algodistrofica è stata segnalata nel 19% dei casi.

L’artrosi del polso è una frequente complicanza tardiva, con una prevalenza del 52% in follow-up a medio-lungo termine, soprattutto in presenza di una frattura iniziale della stiloide radiale ²³.