Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Le fratture di polso sono le fratture più comuni dell’arto superiore, hanno un’incidenza molto elevata nella popolazione generale (643.000 casi ogni anno negli stati uniti) e rappresentano circa il 20% degli accessi ortopedici al pronto soccorso.

Circa il 50% delle fratture di polso ha un interessamento della superficie articolare e grazie al miglioramento progressivo delle tecniche chirurgiche, il trend del trattamento operativo di questa patologia traumatica è in crescita.

I sistemi di osteosintesi hanno subito negli ultimi decenni una rapida evoluzione grazie all’introduzione di impianti a basso profilo, dotati di stabilità angolare sia lineare che poli-assiale introdotti con tecniche chirurgiche e vie di accesso a bassa invasività.

Il trattamento chirurgico delle fratture di polso ha l’obiettivo di raggiungere la riduzione anatomica dei frammenti e garantirne una sintesi stabile. Analogamente ad altre articolazioni del sistema muscoloscheletrico l’obiettivo dell’osteosintesi del polso è la riduzione anatomica dei frammenti articolari, in quanto migliore è la riduzione e minore è il rischio di sviluppare complicanze sia a breve che a lungo termine. Inoltre, il raggiungimento di una stabilità assoluta permette una mobilizzazione articolare precoce e riduce il rischio di rigidità articolare post-traumatica.

Diverse meta-analisi e review sistematiche della letteratura ^1,2 evidenziano tuttavia come non vi sia differenza significativa nei risultati funzionali fra i pazienti di età avanzata (>65 anni) trattati conservativamente e chirurgicamente, pertanto una corretta selezione dei pazienti potenzialmente candidabili a intervento rappresenta la chiave del successo del trattamento delle fratture di polso ¹.

Le indicazioni chirurgiche di una frattura di polso sono rappresentate da fratture con estensione articolare, instabili in pazienti candidabili a intervento chirurgico.

I criteri predittivi di instabilità di una frattura di polso guidano il trattamento e sono:

• accorciamento radiale > 10 mm

• comminuzione dorsale

• comminuzione intra-articolare

• angolazione dorsale > 20°

• scomposizione iniziale > 1 cm

• incongruenze articolari > 2 mm

• riduzione del tilt volare > 5° oppure 20° rispetto al radio controlaterale

• frattura ulnare associata

• osteoporosi severa

In presenza di 3 fattori o più vi è una elevata probabilità di scomposizione secondaria della frattura, è pertanto suggeribile candidare il paziente a intervento di osteosintesi ³.

Esistono diverse strategie di trattamento chirurgico delle fratture di polso e verranno elencate le principali tecniche chirurgiche, i principali mezzi di sintesi utilizzati e le principali vie di accesso.

L’utilizzo dei fili di Kirshner è una tecnica chirurgica mini-invasiva per stabilizzare le fratture del radio distale extra-articolari descritto da diversi autori.

I risultati degli studi clinici condotti dimostrano buoni risultati a lungo termine nelle fratture a 2 e 3 frammenti.

Per garantire il successo dell’intervento chirurgico di CRPP sono requisiti fondamentali una buona qualità ossea e una comminuzione della frattura limitata. I fili di Kirshner infatti garantiscono una stabilità primaria ridotta e richiedono una successiva immobilizzazione al fine di supportare una progressiva guarigione della frattura durante il processo di formazione del callo osseo.

I fili di Kirsher vengono comunemente posizionati a livello della stiloide radiale in senso disto-prossimale con fissazione bicorticale e ancoraggio sulla corticale ulnare della diafisi del radio.

La tecnica di Kapandji (intra-focale) è stata descritta come tecnica chirurgica che prevede il posizionamento dei fili a livello della rima di frattura. I fili posizionati vengono utilizzati come leva per ottenere una riduzione dei frammenti corretta.

Una review con meta-analisi Cochrane raccomanda una particolare cautela nell’utilizzo della CRPP per il basso livello di evidenza che supporta la tecnica chirurgica e per l’elevato riscontro di complicazioni. Le complicazioni riscontrate con il trattamento CRPP includono l’intrappolamento tendineo, la rottura/lesione dei tendini, la migrazione dei fili di Kirshner, lesioni vascolari e nervose e l’infezione dei tramiti cutanei dei pin ⁴.

La fissazione esterna nelle fratture del polso ha indicazioni e impiego molto limitato, soprattutto legato al progressivo miglioramento delle tecniche di osteosintesi interna con placca e viti.

La fissazione esterna garantisce la ligamentotassi per mantenere la riduzione dei frammenti di frattura e tale azione è primariamente garantita dalla forza di trazione dei legamenti radio-scafo-capitato e radio-lunato.

L’impiego della fissazione esterna del polso è stato proposto come stabilizzazione provvisoria del polso nel politrauma, oppure come damage control iniziale nelle fratture gravemente esposte con interessamento dei tessuti molli di grado severo e con perdite di sostanza significative.

È stato infine riportato da alcuni autori l’utilizzo della fissazione esterna come supporto di una fissazione interna sub-ottimale.

I due pin prossimali devono essere posizionati prossimalmente al ventre muscolare dell’abduttore lungo del pollice e dell’estensore breve del pollice. Prossimalmente a questi muscoli la diafisi radiale può essere palpata nei 3-4 cm fra l’estensore comune delle dita e l’estensore radiale breve/lungo del carpo.

Il posizionamento dei pin distali richiede la fissazione a livello del II oppure del III metacarpo con un angolo di inclinazione di 30-40° nei confronti del piano sagittale per evitare l’interessamento del tendine estensore. Nei casi di frattura associata di questi segmenti scheletrici l’utilizzo del fissatore esterno è contro-indicato.

Molteplici studi hanno dimostrato come vi sia un molteplice range di complicanze legate all’utilizzo della fissazione esterna di polso che includono l’infezione dei tramiti cutanei di fissazione (fino al 30% dei casi), la mobilizzazione dei pin, la sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS) causata da una eccessiva distrazione del carpo ⁵.

Placca dorsale

L’utilizzo di mezzi di sintesi per via dorsale comporta problematiche significative di aderenze, irritazione, attrito e talvolta rottura tendinea. Tale tecnica è pertanto scarsamente utilizzata.

La fissazione interna del radio distale è stata tradizionalmente utilizzata nei casi di comminuzione dorsale e/o scomposizione dorsale.

Per l’elevato riscontro di irritazione tendinea e lesioni da attrito dei mezzi di sintesi con il tendine estensore lungo del pollice l’ORIF per via dorsale ha impieghi molto limitati. Infatti l’utilizzo sia di placche standard che di placche dedicate a basso profilo richiedono il successivo intervento di rimozione dei mezzi di sintesi al fine di evitare complicazioni tendinee. L’indicazione principale dell’ORIF per via dorsale è limitata alle fratture articolari complesse tipo AO-C3 con significativa comminuzione dorsale che non possono essere ridotte e stabilizzate adeguatamente con una unica via di accesso volare.

La via di accesso prevede una incisione longitudinale lineare di circa 10 cm, parallela all’asse mediano del polso, centrata sul tubercolo di Lister. La via di accesso al piano osseo prevede un piano passante fra il 3° e il 4° compartimento degli estensori e prevede la sezione del nervo terminale interosseo dorsale al fine di prevenire fenomeni dolorosi post-operatori ⁶.

Placca volare

Con l’introduzione nei primi anni 2000 delle placche volari a stabilità angolare, c’è stato un interesse crescente nei confronti dell’osteosintesi interna per il trattamento chirurgico delle fratture del radio distale. Diversi studi pubblicati in letteratura evidenziano ottimi risultati clinici e un trend di crescita degli interventi di fissazione delle fratture del radio distale con molteplici evidenze che ne supportano l’utilizzo, giustificandone i costi sanitari maggiori.

La maggior parte delle ricerche sull’osteosintesi interna evidenzia una superiorità delle placche volari nei confronti delle placche dorsali per ragioni sia biomeccaniche che biologiche. La via di accesso chirurgica di Henry è infatti rispettosa nei confronti dei tendini estrinseci e preserva meglio il supporto vascolare della metafisi del radio distale (Fig. 1).

Esistono tuttavia possibili complicanze secondarie dell’osteosintesi interna per via volare e includono la lesione da frizione del flessore lungo del pollice (per prominenza della placca localizzata distalmente alla linea spartiacque), penetrazione intra-articolare delle viti, irritazione o lesione dei tendini estensori per prominenza delle viti a livello della corticale dorsale del radio.

Uno studio prospettico randomizzato controllato di Rozental et al. ⁶ ha comparato l’outcome funzionale delle fratture instabili del radio distale trattate con ORIF versus riduzione a cielo chiuso e pinning percutaneo (CRPP). Gli autori hanno evidenziato risultati a medio-lungo termine soddisfacenti per entrambi le tecniche chirurgiche, sebbene con risultati funzionali precoci statisticamente superiori nei pazienti con ORIF. Risultati analoghi sono stati riscontrati da Karantana et al. ⁷ in uno studio randomizzato controllato condotto su 130 pazienti trattati con ORIF versus CRPP.

La via di accesso volare al polso (via di Henry modificata) rappresenta la via più comunemente utilizzata per l’osteosintesi del radio distale. L’accesso chirurgico prevede un’incisione cutanea longitudinale centrata sul profilo del flessore radiale del carpo. Il piano anatomico di clivaggio passa fra il tendine flessore radiale del carpo (divaricato sul lato ulnare) e l’arteria radiale (divaricata sul lato radiale). Si incide longitudinalmente il piano fasciale profondo e si accede al piano muscolare del muscolo pronatore quadrato che viene inciso a L rovesciata sul suo versante radiale e distale preservandone l’integrità al fine di coprire i mezzi di sintesi al termine della procedura.

La placca radiale standard non andrebbe posizionata distalmente alla linea spartiacque (fatta eccezione per le placche dedicate di radio distale che prevedono il posizionamento distale alla linea spartiacque).

Osteosintesi con viti libere

Per le fratture a rima semplice, senza comminuzione, della stiloide del radio con coinvolgimento della fossa scafoidea è indicata la fissazione interna con viti libere standard o cannulate in compressione. Questo tipo di fratture si sviluppa per forze di taglio intra-articolare e in presenza di questo pattern di frattura sono comuni lesioni carpali associate, pertanto risulta fondamentale una corretta valutazione dello scafoide e dell’articolazione scafo-lunata, per la quale si rimanda a testi specifici di chirurgia della mano.

L’accesso alla colonna radiale può essere ottenuto con approccio percutaneo a livello dell’apice dello stiloide radiale. È necessario prestare particolare attenzione al fine di non violare le strutture anatomiche tendinee (estensore lungo del pollice, estensore breve del pollice, estensore radiale breve e lungo del carpo), vascolari (arteria radiale) e nervose (branca superficiale del nervo radiale) che decorrono in questa regione. La riduzione viene ottenuta con pinza da riduzione e mediante stabilizzazione temporanea con filo di Kirshner bicorticale con decorso perpendicolare alla rima di frattura. Se il frammento risulta di dimensioni sufficienti, al fine di garantire una maggiore stabilità del frammento, può essere utile posizionare un secondo filo di Kirshner tangente alla superficie articolare prestando attenzione a non violare l’articolazione radio-ulnare distale. Una volta raggiunta la stabilizzazione del frammento l’intervento si conclude con il posizionamento di 1 o 2 viti libere in compressione. Per garantire una maggiore stabilità dell’osteosintesi, la vite con direzione obliqua e perpendicolare alla rima di frattura deve essere bicorticale con presa sulla corticale radiale sul lato ulnare. Se si opta inoltre per il posizionamento aggiuntivo di una vite tangente alla superficie articolare, in direzione della fossa sigmoidea, tale vite andrebbe posizionata mono-corticale arrestandosi a 1-2 millimetri dall’articolazione radio-ulnare distale ⁸.

Osteosintesi ulnare

Le fratture dell’ulna distale possono comportare conseguenze significative all’articolazione radio-ulnare distale comportando dolore, incongruenza ulno-carpale, limitazione della prono-supinazione e instabilità del polso. Pertanto nelle fratture di polso con interessamento della testa ulnare (fratture spiroidee o tronche instabili) è indicato un intervento di stabilizzazione dell’ulna.

Esistono diversi mezzi di sintesi utilizzabili per l’osteosintesi delle fratture peri-articolari di ulna distale e per fratture della testa ulnare. L’anatomia peculiare dell’ulna distale rende tuttavia particolarmente complesso l’intervento di osteosintesi interna in quanto in questo segmento agiscono numerose forze scomponenti legate alle strutture anatomiche che trovano inserzione a livello dell’ulna distale.

Tipicamente l’ulna è approcciata o per via percutanea o per un piano inter-nervoso fra l’estensore ulnare del carpo e il flessore ulnare del carpo e viene sintetizzata con placche terzo tubulari, placche dedicate o fili di Kirshner ⁹.

La complicanza più frequente successiva a una frattura di polso è la compressione del nervo mediano (sindrome del tunnel carpale) che si manifesta dall’1 al 12% delle fratture a bassa energia fino al 30% dei casi di frattura ad alta energia. Questa complicanza richiede il release del tunnel carpale in caso di mancata regressione dei sintomi e in caso di progressiva parestesia e ipostenia dell’eminenza tenar.

Le fratture dell’epifisi distale del radio possono complicarsi con la rottura spontanea del tendine estensore lungo del pollice. Tale complicanza va riconosciuta e trattata il prima possibile per evitare deficit permanente di estensione del primo dito della mano.

Fino al 30% delle fratture di polso sono gravate a lungo termine da artrosi radio-carpale post-traumatica. Questa complicanza può essere anche asintomatica o pauci-sintomatica e si manifesta fino al 90% dei pazienti, soprattutto nei casi in cui l’incongruenza articolare (step-off) è superiore a 1-2 mm. L’estensione della frattura alla superficie articolare e la riduzione anatomica dei frammenti della superficie articolare risultano pertanto fattori primari e determinanti nel prevenire la degenerazione artrosica del polso ¹⁰.

L’elenco delle possibili complicanze di una frattura di polso e l’incidenza relativa sono riportate in Tabella I.