Manuale di Ortopedia e Traumatologia

L’Artrite Reumatoide (AR) è una malattia infiammatoria cronica, a carattere sistemico, ad eziologia sconosciuta e patogenesi autoimmunitaria, che coinvolge prevalentemente le articolazioni diartrodiali, ma presenta anche manifestazioni extra-articolari, oltre a complicanze sistemiche che incrementano il rischio di mortalità.

La caratteristica della malattia è una poliartrite simmetrica persistente a carico sia delle piccole che delle grosse articolazioni, associata a rigidità mattutina (superiore ai 60 minuti), causata dalla presenza di sinovite attiva che progressivamente può determinare erosioni articolari con conseguenti limitazioni funzionali e deformità ¹.

La malattia può avere un interessamento sistemico che si caratterizza per: sintomi generali (calo ponderale, febbricola, astenia, malessere), manifestazioni cliniche extra-articolari (noduli reumatoidi, sierositi, vasculiti) e manifestazioni sistemiche di impegno d’organo (cuore, polmone, occhio, rene, cute).

Dal punto di vista epidemiologico la prevalenza dell’artrite reumatoide in Europa è stimata tra lo 0,5 e l’1% della popolazione generale, è più frequente nelle donne, con un rapporto donna/uomo che è approssimativamente 2-4:1. Le cause di queste differenze non sono conosciute, ma presumibilmente sono collegate agli effetti dell’ambiente ormonale sul sistema immunitario. L’incidenza della malattia è stimata tra 20-50 casi/100.000 abitanti ².

La patologia con cui più frequentemente il Chirurgo della Mano si interfaccia nell’ambito delle patologie reumatiche flogistiche è l’AR, in minor misura con l’Artrite Psoriasica, il Lupus Eritematoso Sistemico (LES) e la Sclerodermia.

L’AR è una patologia sistemica cronica caratterizzata in maniera determinante da sintomi dovuti al danno sinoviale e articolare. Il polso è tra le sedi più comuni di esordio della malattia. Il processo patologico di sinovite alla base della malattia è di origine immunitaria automantenentesi; può essere di natura invasiva o erosiva e può interessare o la sinoviale tendinea (ad es. rotture tendinee), sia a livello dell’apparato estensore (dorsale) che dell’apparato flessore (volare), e/o le componenti articolari del polso (radio-carpica, medio-carpica, radio-ulnare inferiore) e della mano (metacarpo-falangee, interfalangee prossimali, interfalangee distali) con una evoluzione spontanea o verso l’anchilosi (soprattutto nelle forme di AR Giovanile) o verso la distruzione dell’articolazione con conseguente instabilità. Questo processo risulta clinicamente evidente nello strutturarsi di deformità caratteristiche a livello del polso, delle metacarpo-falangee, delle dita lunghe e del pollice ³.

Articolazioni metacarpo-falangee

Il processo degenerativo reumatoide a livello delle articolazioni MF si manifesta con gravi deformità (deviazione ulnare/lussazione volare delle MF) e limitazioni funzionali importanti; infatti queste articolazioni per la loro caratteristica conformazione anatomica (articolazioni condilari che si muovono su due piani separati) sono più soggette all’azione delle forze deformanti proprie dell’AR.

L’evoluzione del processo degenerativo a livello della MF inizia con un processo sinovitico proliferativo che interessa soprattutto i recessi articolari presenti fra la testa del metacarpo e i legamenti collaterali. Questo determina una compromissione dei legamenti collaterali, che rappresentano un importante elemento stabilizzatore dell’articolazione e quindi si assiste a uno spostamento palmare dell’apparato flessore e a una lussazione ulnare negli spazi intremetacarpali degli estensori. Questa situazione associata alla caratteristica deformità del polso (inclinazione radiale/spostamento in supinazione del carpo) determina una deviazione ulnare delle dita (deformità “a colpo di vento”) con sublussazione volare della prima falange F1 che diviene strutturata negli stadi più evoluti della malattia quando è presente un’importante distruzione dei capi ossei articolari ⁴ (Fig. 1).

Dita lunghe

Due sono le deformità caratteristiche che interessano le dita lunghe:

• la deformità “a collo di cigno”;

• la deformità “a bouttoniere“.

La prima è caratterizzata da una iperestensione dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP) e da una flessione dell’articolazione interfalangea distale (IFD); la seconda da una flessione della IFP e da una iperestensione della IFD.

All’origine della deformità a collo di cigno vi possono essere vari fattori patogenetici articolari o muscolo-tendinei spesso associati:

• la deformità può essere secondaria a una rottura dell’apparato estensore a livello della IFD ⁵;

• il processo può partire a livello dell’articolazione IFP dove il danno sinoviale ha determinato una rottura della placca volare o la sinovite ha impegnato in maniera importante il canale digitale dei tendini flessori con la rottura del t. flessore superficiale;

• può essere secondaria alle deformità che si sono strutturate o a livello dell’articolazione MF, dove si è instaurata una sublussazione o lussazione volare della F1, o a livello del polso dove è presente uno squilibrio muscolo-tendineo soprattutto a carico dei muscoli estrinseci ⁶.

Per quanto riguarda la deformità “a bouttoniere” l’elemento patogenetico principale è rappresentato dalla rottura dell’apparato estensore a livello della bandelletta centrale che si inserisce sulla seconda falange F2 dovuta al processo sinovitico che interessa l’articolazione IFP; in seguito a ciò le bandellette laterali dell’apparato estensore scivolano lateralmente e insieme all’apparato retinacolare esercitano una trazione a livello della IFD che si iperestende.

Queste deformità inzialmente sono attivamente e poi passivamente riducibili ma, con il passare del tempo, tendono a strutturarsi divenendo irriducibili e si accompagnano a distruzioni ossee importanti dando luogo a conseguenze funzionali invalidanti soprattutto nel caso della deformità a collo di cigno in cui risulta completamente impedita la prensione digitale contrariamente a quanto succede nella deformità a bouttoniere, dove rimane comunque possibile ⁷.

Pollice

Anche a livello del pollice si osservano delle deformità caratteristiche:

• pollice “a zeta “(deformità a bouttoniere);

• pollice addotto (deformità a collo di cigno);

• instabilità e deviazione della IF (per la progressiva distruzione degli elementi di contenzione articolare) ⁸.

La prima è la deformità più comune che si instaura a livello del pollice caratterizzata da una flessione della MF e da una iperestensione della IF. L’elemento patogenetico principale è rappresentato dalla sinovite che interessa l’articolazione MF stirando fino alla rottura il tendine estensore breve; la prima falange si flette e il tendine estensore lungo del pollice si disloca ulnarmente e volarmente determinando l’iperestensione della IF ⁹.

Nel caso del pollice addotto si ha invece un interessamento da parte del processo sinovitico dell’articolazione trapezio-metacarpale con conseguente sublussazione dorso-radiale della base e adduzione della diafisi del I metacarpo, questa condizione si struttura progressivamente per la retrazione del muscolo adduttore e delle strutture capsulo-legamentose ¹⁰. Lo squilibrio secondario che si instaura a livello dell’apparato estensore e la lassità della placca volare determinano una iperestensione dell’articolazione MF con flessione della IF per azione del flessore lungo del pollice. L’instabilità e la deviazione della IF sono legate alla progressiva distruzione degli elementi di contenzione articolare capsulo-legamentosi e alla distruzione delle superfici articolari ¹¹.

L’approccio terapeutico alle Patologie Reumatiche Flogistiche è globale e multidisciplinare e prevede la terapia medica come precedentemente descritto, il programma riabilitativo ed educazionale del paziente e il trattamento chirurgico. Lo scopo della chirurgia è principalmente quello di togliere il dolore e ripristinare la funzione concedendo stabilità e motilità al paziente, di prevenire futuri danni e infine migliorare la cosmesi ¹². Il trattamento chirurgico viene intrapreso quando il trattamento farmacologico risulta inefficace nel dominare la malattia (a es. artro- e teno-sinoviectomie) e/o il danno strutturale e radiologico determina una disabilità ingravescente del paziente accompagnata da dolore importante, ed è subordinato alle seguenti considerazioni:

• la deformità non è sempre indicazione alla chirurgia;

• il trattamento deve essere sempre personalizzato per ogni paziente;

• le tecniche chirurgiche da eseguire non devono essere complesse;

• la chirurgia profilattica non ferma la progressione della malattia ma la rallenta;

• l’obbiettività con i pazienti sul risultato è d’obbligo ¹³.

Articolazioni metacarpo-falangee

Il processo degenerativo reumatoide a livello delle articolazioni MF si manifesta con gravi deformità (deviazione ulnare/lussazione volare delle MF) e limitazioni funzionali importanti; infatti queste articolazioni in relazione alla loro caratteristica conformazione anatomica (articolazioni condilari che si muovono su due piani separati) sono più soggette all’azione delle forze deformanti proprie dell’AR. Le indicazioni al tipo di intervento dipendono dallo stadio evolutivo della lesione e varie sono le tipologie di procedura chirurgica che si possono intraprendere a questo livello ¹⁴.

Nelle forme precoci, quando vi è una sinovite articolare più frequente a livello della II e III articolazione MF da almeno 6-9 mesi e resistente al trattamento farmacologico e locale con corticosteroidi in assenza di deformità strutturate e importanti alterazioni radiografiche a livello osseo, si esegue la sola artosinoviectomia ¹⁵. Questa procedura prevede un accesso chirurgico aperto dorsale e un’asportazione quanto più completa possibile del panno sinoviale e del tessuto degenerato accompagnata da procedure sui tessuti molli (avanzamento del legamento collaterale, capsulorrafia con centralizzazione dell’estensore) per ottenere la correzione della deformità e una stabilizzazione dell’articolazione. Nelle forme più avanzate dove è presente una deformità più o meno strutturata con distruzione ossea l’indicazione principale è rappresentata dalla sostituzione protesica ¹⁶; infine le artrodesi attualmente sono indicate solo nel caso del II dito quando si vuole dare maggior stabilità alla pinza laterale ¹⁷. Risale agli anni ‘60 il primo modello di protesi innovativo per le MF in silicone che si allontanava dal concetto di sostituzione protesica tradizionale ortopedica. Infatti il monoblocco in silicone di Swanson a cerniera flessibile agisce come spaziatore dinamico articolare fra le superfici ossee inducendo lo sviluppo di una neocapsula connettivale attorno all’impianto e permette un certo scorrimento endomidollare degli steli con conseguente effetto “pistone” in modo da distribuire in maniera equilibrata le sollecitazioni in flesso-estensione delle dita ^18,19. Attualmente in commercio sono presenti vari modelli di protesi a cerniera flessibile in silicone evoluti nel design e nei materiali rispetto all’originale.

Dita lunghe

Come abbiamo precedentemente detto due sono le deformità caratteristiche che interessano le dita lunghe:

• la deformità “a collo di cigno”;

• la deformità a “bouttoniere“.

La prima è caratterizzata da una iperestensione dell’articolazione IFP e da una flessione dell’articolazione IFD, la seconda da una flessione della IFP e da una iperestensione della IFD. Il trattamento chirurgico a livello delle dita lunghe si presenta estremamente complesso così come complesso è il distretto da trattare. Queste deformità inizialmente sono attivamente e poi passivamente riducibili ma, con il passare del tempo, tendono a strutturarsi divenendo irriducibili e si accompagnano a distruzioni ossee importanti dando luogo a conseguenze funzionali invalidanti; ciò soprattutto nel caso della deformità a collo di cigno in cui risulta completamente impedita la prensione digitale che invece rimane comunque possibile nella deformità a bottoniere. Le indicazioni al tipo di intervento dipendono quindi dallo stadio evolutivo della lesione e prevedono nelle fasi precoci la sinoviectomia accompagnata da varie procedure sui tessuti molli per correggere le deformità. Nel caso di deformità a collo di cigno abbiamo vari tipi di intervento a seconda che il processo patogenetico interessi le MF (protesi in silicone delle MF) o sia secondario all’interessamento dell’apparato capsulo-legamentoso e dell’apparato estensore (tenodesi, release degli intrinseci, trasposizioni tendinee, mobilizzazione delle bandellette laterali dell’estensore). Nelle forme avanzate, quando ormai la deformità è irriducibile e si ha una compromissione ossea delle superfici articolari, l’indicazione chirurgica prevede l’artrodesi (Fig. 2).

Pollice

Anche a livello del pollice si osservano delle deformità caratteristiche analoghe a quelle delle dita lunghe e il trattamento di tali deformità prevede anche in questo caso la sinoviectomia, le procedure a carico dei tessuti molli e l’artrodesi.