Manuale di Ortopedia e Traumatologia

Il legamento interosseo scafo-lunato (SLL) è un legamento intrinseco della filiera prossimale del carpo, che ha un ruolo fondamentale nella biomeccanica del polso. La frequenza dell’instabilità scafo-lunata e la sua implicazione nella genesi delle instabilità del carpo, sono il motivo di tanta attenzione verso questo singolo legamento. Anatomicamente l’SLL è teso tra lo scafoide e il semilunare, stabilizza l’articolazione scafo-lunata (SLj), permettendone una mobilità in rotazione non superiore a 25°; inoltre impedisce la comunicazione tra le articolazioni radio- e medio-carpica. Si possono identificare tre porzioni del SLL: il SLL volare e dorsale (vSL e dSL) e la membrana fibrocartilaginea prossimale, in continuità con la cartilagine del polo prossimale dello scafoide e del semilunare. VSL e dSL, costituiscono le porzioni più spesse del legamento e sono responsabili della stabilità dell’articolazione; inoltre presentano strutture vascolari che rendono possibili i processi di guarigione e strutture nervose in grado di fornire stimoli propriocettivi ¹.

Le lesioni del SLL si verificano solitamente in seguito a una caduta sulla mano tesa, che costringe il polso all’iperestensione, combinata con inclinazione radioulnare e/o rotazione intracarpale. Generalmente il vSL è il primo a rompersi, seguito poi dalla membrana fibrocartilaginea e infine dal legamento dorsale, se l’energia del trauma è sufficientemente forte. La rottura contemporanea delle tre componenti determina la “dissociazione Scafo-Lunata”. Il grado e l’estensione della lesione, il tempo trascorso dal trauma iniziale, la configurazione individuale del carpo, la presenza di altre lesioni associate e lo stato degli altri stabilizzatori della SLj, sono fattori che influenzano l’evoluzione di una disfunzione carpale, la sua prognosi e il trattamento. Gli stabilizzatori secondari possono essere statici (legamenti estrinseci) o dinamici (muscoli). I primi sono un complesso di legamenti che lavorano insieme per limitare gli spostamenti del carpo, mentre i secondi sono un gruppo di muscoli che attraversano il polso e sono collegati a propriocettori situati nei legamenti carpali e sintonizzati da un sistema sensitivo-motorio. Gli stabilizzatori dinamici possono compensare alcune lesioni dello SLL e mantenere il normale allineamento dello SL, prevenendo la comparsa dei sintomi. Tuttavia, soprattutto se gli stabilizzatori statici non vengono trattati, gli stabilizzatori dinamici possono cedere alla fine. Se ciò accade, la biomeccanica carpale risulta significativamente alterata sotto carico (cinetica) o con il movimento (cinematica), diventando un polso disfunzionale ².

Esistono diversi scenari clinici a seconda del grado di lesione del SLL e della competenza degli stabilizzatori secondari. Se gli stabilizzatori dinamici non riescono a compensare un’interruzione completa del SLL o una lesione incompleta che progredisce, i cambiamenti secondari nel carpo sono abbastanza prevedibili. Lo scafoide si flette, ruota internamente e si sposta dorsalmente, creando un contatto anomalo del polo prossimale sul versante dorsale della fossetta scafoidea del radio. Il semilunare scollegato segue il piramidale atteggiandosi in estensione, rotazione esterna e traslazione ulnare, definendo la cosiddetta “instabilità del segmento dorsale-intercalato” (DISI). Se non trattato, questo disallineamento può favorire una successiva degenerazione carpale con lo sviluppo di un modello di collasso avanzato dello scafoide (SLAC wrist) ³.

Altre lesioni possono essere associate alle lacerazioni del SLL: fratture (le fratture dello scafoide e del radio distale sono le più comuni) e altre lesioni dei legamenti (legamento lunotriquetale, lussazioni perilunare, ecc.) Tutti questi elementi devono essere presi in considerazione quando si affronta il trattamento della disfunzione SLL.

Esiste un ampio spettro di lesioni del SLL e sono molti i fattori che influenzano la disfunzione della SLj, come l’entità e il tempo trascorso dal trauma, l’anatomia individuale del polso, le possibili lesioni associate e la competenza degli stabilizzatori secondari. Inoltre, la lesione del SLL è una condizione dinamica che può evolvere nel tempo. Sono state messe a punto diverse classificazioni, fra queste quella di Geissler ⁴ e della European Wrist Arthroscopy Society (EWAS) ⁵ si concentra sul grado di lesione dei vari componenti del complesso SLL valutato artroscopicamente: a seconda dell’entità del danno e della sede di lacerazione, la lesione viene classificata in 7 stadi (Tab. I).

La classificazione di Andersson-Garcia-Elias invece si concentra sulle modalità di rottura del complesso legamentoso ⁶. Avulsioni complete dallo scafoide o dal semilunare, avulsioni legamentose pure o ossee, rotture centrali o periferiche.

L’esame obiettivo delle lesioni legamentose del polso consiste principalmente nella palpazione e nei test di lassità e provocazione. Un test di Watson positivo (manovra di sublussazione dorsale dolorosa dello scafoide) indica una lesione totale dello SLL ⁷. Tuttavia, i test positivi si verificano in circa il 20% della popolazione normale, il che contribuisce alle difficoltà diagnostiche.

Esame radiologico

La diagnosi iniziale di lesione del SLL può essere difficile, poiché spesso passano fino a 12 mesi prima che venga rilevata un’instabilità dinamica sulle radiografie standard. (AP, LL). Nelle dissociazioni SL la rx in proiezione AP a pugno chiuso e in deviazione ulnare mostra una netta diastasi tra scafoide e semilunare, con flessione dello scafoide o “segno dell’anello”, mentre in LL mostra una anomala flessione dello scafoide associata a estensione del semilunare (DISI).

Esame RMN

Una lacerazione completa del SLL viene diagnosticata alla RMN quando è presente un’area distinta di discontinuità con un aumento dell’intensità del segnale sulle sequenze sensibili ai fluidi o una completa assenza del legamento. Come reperti secondari, possono evidenziarsi versamento nell’articolazione medio-carpica e gangli o sinoviti. L’artro-RMN può fornire ulteriori informazioni sulla lesione.

L’artroscopia è lo strumento diagnostico principale. L’esplorazione radiocarpica deve sempre essere accompagnata da un’artroscopia medio-carpica, che è essenziale per la diagnosi di instabilità SL. È possibile valutare lo stato della cartilagine, i legamenti estrinseci e la capsula articolare e valutarne le lesioni in termini di instabilità dinamica, grado di lesione (parziale, totale), qualità del tessuto, riparabilità e capacità di guarigione.

Il trattamento dell’instabilità SL punta a arrestare il processo degenerativo conservativamente o chirurgicamente, ripristinando la continuità legamentosa o sostituendola con teno- e capsulo-plastiche per ridare stabilità al complesso SL e normalizzare la cinematica carpale. La diagnosi artroscopica precoce delle lesioni scafolunate è obbligatoria per la prognosi della lesione, in quanto l’ideale riparazione del SLL dovrebbe esser effettuata entro quattro-sei settimane dal trauma.

Trattamento non chirurgico

Una combinazione di allenamento propriocettivo e neuromuscolare e cicli di trattamento fisioterapico possono produrre miglioramenti nel controllo sensomotorio e nella stabilità dell’SLj, soprattutto nelle lesioni parziali del SLL e nelle instabilità pre-dinamiche.

Trattamento chirurgico delle lesioni acute e subacute del SLL

Le opzioni di trattamento chirurgico si basano sullo stadio clinico e sul tempo trascorso dal trauma. La lesione viene spesso trascurata a causa della difficoltà di diagnosi clinica e delle radiografie nella norma. Le lesioni acute sono definite come quelle presentate entro quattro settimane dal trauma iniziale, subacute da quattro settimane a sei mesi e croniche oltre i sei mesi. L’SLL subisce una rapida degenerazione in poche settimane, dopo le quali la riparazione primaria può risultare difficile e inefficace. Va inoltre considerato che complesso SL è esposto a grandi tensioni e torsioni e deve essere in grado di sostenere carichi importanti, il che aumenta il rischio di deterioramento progressivo dell’articolazione e sviluppo di SLAC. A causa di questi fattori, non è insolito che le riparazioni dello SLL si deteriorino con il tempo.

Le lesioni parziali del SLL sono di appannaggio artroscopico. Le opzioni di trattamento sono la cruentazione dei margini, le plastiche di ritensione capsulare associate a stabilizzazione percutanea temporanea mediante fili di Kirchner sotto controllo radioscopico, seguite da fisioterapia per il rinforzo degli stabilizzatori muscolari. Un’opzione di trattamento più semplice nei soli casi acuti può essere la riduzione con fissazione percutanea di 8 settimane con fili di Kirschner, senza esecuzione di suture.

Le lesioni totali acute dello SLL devono essere trattate con la riparazione o il reinserimento legamentoso tramite suture legamentose, osteosuture o fissazione ossea con ancorette, adiuvati da capsulodesi ed inchiodamento temporaneo con fili di Kirschner (Fig. 1).

La riparazione diretta del SLL eseguita a cielo aperto o talvolta artroscopicamente, è raccomandata per le lacerazioni complete se non ci sono segni di artrite e se gli stabilizzatori secondari del polso rimangono normali. La componente dorsale è quella che più spesso può essere riparata direttamente. I risultati a medio termine mostrano che un’alta percentuale dei pazienti trattati avrà un miglioramento significativo del dolore, della forza di presa e del movimento ⁸.

Trattamento chirurgico nelle lesioni croniche del SLj

1. Dissociazione SL riducibile, non artrosica

La scelta della procedura per le lesioni croniche dello SLj in assenza di artrosi dipende dall’estensione della lesione, dalla qualità dei segmenti legamentosi e dalla riducibilità dell’articolazione. Lesioni croniche con instabilità dinamica, ancora riducibile, possono essere trattate con vari tipi di ricostruzione tendineo-legamentosa. Sono state descritte diverse tecniche di ricostruzione tendinea per l’SLL, che si sono evolute negli anni. Fra le prime, nel 1995, Brunelli ha proposto l’uso di una porzione del tendine FCR per riestendere lo scafoide con sublussazione rotatoria ⁹. La bendelletta tendinea veniva fatta passare attraverso un foro trasversale praticato sullo scafoide distale fino alla parte dorsale del collo dello scafoide e poi ancorata alla parte ulnare del radio distale. La tecnica è evoluta nella tenodesi a tre legamenti (3LT) in cui il tendine FCR viene utilizzato per aumentare le connessioni palmari-distali dello scafoide, il dSL viene ricostruito e la traslazione ulnare del semilunare viene ridotta ¹⁰. Nel dettaglio, una porzione distale del tendine FCR, viene prelevata e fatta passare attraverso un tunnel dalla tuberosità palmare dello scafoide al punto di inserimento del SLL dorsale. Viene quindi preparato un canale sul dorso del semilunare a cui viene suturata la bendelletta tendinea con ancoretta. La bendelletta tendinea viene infine passata attraverso il legamento radio-luno-piramidale (RTq) e suturata nuovamente a se stessa sotto tensione. La fissazione con fili di Kirschner tra scafoide, semilunare e capitato deve rimanere in sede per otto settimane (Fig. 2).

Questa e molte altre tecniche di tenodesi con innesti tendinei hanno dato risultati positivi, con miglioramento del dolore e della stabilità, ma in generale con una riduzione del movimento e della forza di presa. Esistono oggi anche metodi di ricostruzione legamentosa assistita per via artroscopica che mirano a ricostruire sia la parte dorsale che quella volare del SLL.

2. SLAC wrist

Nelle lesioni croniche del SLL evolute in SLAC, lo spazio scafo-lunato non risulta più riducibile, inoltre la deviazione radiale e la sublussazione rotatoria dello scafoide determina un conflitto fatale con le superfici articolari della fossetta scafoidea del radio nella sua porzione stiloidea e del capitato, con inevitabile grave evoluzione artrosica. In questi casi lo SLj non è riparabile in alcun modo e gli interventi previsti sono di tipo demolitivo. Le principali opzioni chirurgiche sono: 1. La resezione della filiera prossimale del carpo (associata o meno a protesizzazione del capitato), 2. La resezione dello scafoide associata ad artrodesi luno-triquetro-capito-uncinata (c.d. artrodesi “dei quattro angoli”), 3. La artroprotesi totale del polso, 4. L’artrodesi totale del polso.

A causa dell’ampia varietà di lesioni e della complessità intrinseca di questa patologia, il trattamento delle lesioni dello SLL è ancora una sfida. La mancata diagnosi e trattamento di queste lesioni, soprattutto nei giovani adulti con elevate esigenze, può portare al progressivo deterioramento delle funzioni, all’instabilità, al dolore cronico, alla perdita di forza di presa e infine al danno articolare. Conoscere la sua storia naturale, essere in grado di comprenderne il meccanismo e identificare il tipo di lesione ed il suo stadio, risulta essenziale nella gestione della patologia del legamento scafo-lunato.